Издательство «Медиа Сфера»

Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами

Свищи пищеварительного тракта являются одним из сложных разделов хирургии.

Летальность при свищах пищеварительного тракта остается значительной. Так, по данным В.И. Белоконева и соавт., летальность при свищах кишечника составляет 25%, при свищах вследствие несостоятельности анастомозов приближается к 68% [1].

Мы хотим поделиться опытом успешного лечения больной с множественными свищами кишечника.

Больная М., 60 лет, доставлена в дорожную клиническую больницу Челябинска 17.04.01 в очень тяжелом состоянии с наличием 3 свищей кишечника.

17.03 оперирована в экстренном порядке в Областной больнице Петропавловска (Казахстан) по поводу ущемленной послеоперационной грыжи с некрозом тонкой кишки. Была произведена резекция измененной тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза бок в бок, пластика апоневроза местными тканями. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью тонкокишечного анастомоза на 7-й день. Произведена повторная операция: релапаротомия, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости.

В последующем состояние больной оставалось очень тяжелым. Проводились интенсивная дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, парентеральное питание, перевязки, но улучшения не наступало. Сформировалось 3 неполных свища - тонкой, слепой и восходящей толстой кишок.

При поступлении состояние больной тяжелое, жалуется на общую слабость, обильное промокание повязки тонкокишечным содержимым. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, сердце: тоны ясные, ритмичные, пульс 86 в минуту АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, больная мочится самостоятельно, стула не было 3 нед. По средней линии живота определяется рана размером 18ґ5 см. Отмечена мацерация кожных покровов. Дном раны являются апоневроз и петли тонкой кишки, в нижней части раны виден тонкокишечный свищ, из которого периодически выделяется содержимое. В правой подвздошной области вторая рана размером 10ґ3 см. Из этой раны также выделяется кишечное содержимое.

В тот же день выполнена ревизия операционной раны. В брюшной полости большое количество гнойно-некротических тканей. Выявлена полная несостоятельность энтеро-энтероанастомоза, кишечное отделяемое во всех отделах брюшной полости (разлитой каловый перитонит). Найден неполный свищ слепой кишки и свищ восходящей толстой кишки (образовавшийся, вероятно, вследствие тампонирования брюшной полости).

Произведена обтурация тонкой кишки в области несостоятельного анастомоза хлорвиниловой трубкой, на края операционной раны наложены швы-держалки, в брюшную полость введены тампоны с подсолнечным маслом, над тампонами завязаны швы-держалки.

В течение 5 дней проводились патогенетическая консервативная терапия, перевязки. После относительной стабилизации общего состояния 23.04 больная оперирована. Рана расширена до мечевидного отростка. Выявлено, что несостоятельный энтеро-энтероанастомоз находится на расстоянии 2 см от слепой кишки, имеются дефекты слепой и восходящей кишок диаметром соответственно 2 и 1 см. С техническими трудностями выделено из сращений 1,2 м тонкой кишки от связки Трейтца. Вся оставшаяся тонкая кишка и правая половина толстой кишки, включая проксимальную половину поперечной ободочной кишки, представляет собой сплошной конгломерат. Тонкая кишка на расстоянии 1,2 м от связки Трейтца пересечена, поперечная ободочная кишка пересечена в средней части, наложен энтеротрансверзоанастомоз бок в бок. Верхняя часть раны ушита наглухо через все слои, на нижнюю часть раны наложены швы-держалки, в брюшную полость введены тампоны с подсолнечным маслом, над которыми завязаны швы-держалки.

Послеоперационный период осложнился эвентрацией на 6-е сутки. Постепенно состояние больной улучшилось, рана зажила вторичным натяжением, остались отключенные свищи (см. рисунок, а ).

После операции отмечался частый жидкий стул (8-10 раз в сутки), который нормализовался после приема преона, лоперамида, дицетела, полисорба.

30.05 больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Второй раз госпитализирована в плановом порядке 27.06.02. После обследования и предоперационной подготовки 04.07 произведена операция: резекция отключенных кишок (удалены слепая, восходящая кишки, 1/2 поперечной ободочной кишки и 3 м тонкой кишки).

Послеоперационный период осложнился образованием множественных абсцессов брюшной полости (межкишечный, подпеченочный, пристеночный), которые были своевременно вскрыты. Операционная рана зажила вторичным натяжением (см. рисунок, б ). Больная выписана 08.08 в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 мес. Жалоб нет.

Литература

1. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М 2001.

Поступила 02.12.02