8.2. НАЛОЖЕНИЕ И ВНУТРИБРЮШИННОЕ ЗАКРЫТИЕ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Внебрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.

Свищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. Показания к наложению свища различны: для питания (высокие тонкокишечные свищи); для декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).

В зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. Особенностями методики наложения свища определяются и особенности ассистирования при операции.

Наложение кишечного свища. Энтеростомия. Еюносто-му накладывают для энтерального питания больного при невозможности осуществить его иным образом. Подвесная еюностомия по С.С.Юдину без подшивания кишки к брюшной стенке в настоящее время не применяется в связи с наблюдавшимися осложнениями - отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.

Наиболее распространенными методами еюностомии являются модификация способа Юдина с подшиванием кишки, способы Марведеля и Витцеля.

Задачи ассистента при выполнении этих операций заключаются в следующем.

При любом способе - в предотвращении вытекания кишечного содержимого во время вскрытия просвета кишки. Этого обычно можно достигнуть, пережимая кишку между пальцами без использования жомов.

Также при любом способе - в удержании зонда или катетера во время фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во время подшивания кишки к париетальной брюшине. Это достигается энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. Предварительно производится лапароцентез в месте, избранном для выведения трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.

При формировании еюностомы по модифицированному способу Юдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через "язычковый" разрез ее стенки (обращенный основанием "язычка" орально), пока хирург затягивает кетгутовую нить, проведенную через "язычок" и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до затягивания кисетного шва (рис. 78). При подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. Также не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому "подвесной".

78. Помощь при наложении еюностомы.

а - фиксация трубки; б - инвагинация трубки в просвет кишки; в - кисетный шов затянут.

При формировании энтеростомы по Витцелю ассистент выполняет ту же задачу, что и при формировании гастростомы в данной модификации. Этот способ наложения свища на тонкую кишку имеет и отрицательные стороны, так как впоследствии после закрытия свища может привести к сужению просвета кишки в этом месте. По-видимому, более целесообразно прибегать в таких случаях к способу Марведеля.

Ключевым моментом формирования свища по данному способу является создание подслизистого канала, в котором лежит трубка. Канал формируют тупо из небольшого разреза серозно-мышечных слоев противобрыжеечного края кишки. Задача ассистента при выполнении этого наиболее ответственного этапа операции заключается в том, чтобы предотвратить случайное повреждение слизистой оболочки. Для этого он должен, во-первых, слегка растягивать кишку по ее оси, а во-вторых - держать ее противобрыжеечную поверхность в расправленном виде, как бы распластанной по плоскости (рис. 79). Он не должен при этом ни брать этот край в складку, что затруднит отслоение слизистой оболочки, ни придавливать его к брыжеечному краю, что создаст сопротивление со стороны задней стенки кишки действиям хирурга. Остальные этапы этой операции - стандартны.

79. Наложение энтеростомы по Марведелю.

При формировании подслтаистого канала ассистент расправляет стенку кишки.

"Терминальная" энтеро- и колостомия. Суть данной операции заключается в выведении на кожу конца пересеченной поперек кишечной петли. Она является либо временной мерой (илеостомия при лечении неспецифического язвенного колита, при лечении перитонита с выведением обоих концов пересеченной тонкой кишки), либо постоянной (илеостомия при тотальной проктоколэктомии). В качестве длительного либо постоянного свища такой его вариант является этапом резекции толстой кишки по Гартману, а также этапом наложения тонкокишечного свища по Майдлю. Другой этап операции Майдля - наложение внутрибрюшинно! о энтероэнте-роанастомоза "конец в бок" с выводимой наружу пересеченной петлей кишки.

Ключевым моментом наложения "терминального" свища является формирование "окна" в брюшной стенке. Окно должно иметь овальную или круглую форму необходимого диаметра, соответственно диаметру просвета кишки. Его или иссекают ножом, либо проделывают с помощью специального цилиндрического перфоратора. При выполнении этого этапа ассистент должен обеспечить хирургу послойно видимость всех иссекаемых тканей, гемостаз, а главное - правильное направление и конфигурацию образуемого в брюшной стенке канала с учетом естественной смещаемости тканей и возможного их смещения крючками. При использовании перфоратора он должен также защитить внутренние органы от случайного повреждения. Далее он должен обеспечить хирургу видимость всех тканей при подшивании кишки к брюшной стенке -лучше послойном, а также при устранении в брюшной полости щелей между париетальной брюшиной и рассеченной брыжейкой выводимой петли. Он также вместе с хирургом оценивает жизнеспособность конца кишки при ее расположении на поверхности кожи и следит за тем, чтобы брыжейка не ущемлялась в брюшно-сте-иочном канале.

Перед выведением наружу пересеченный конец кишки удобнее всего прошить с помощью аппарата УКЛ или УО (перевязать крепкой лигатурой или же зашить обвивным швом) и вскрыть просвет после зашивания брюшной полости либо отсрочить эту меру на более длительный период. При необходимости в этот конец кишки может быть введена трубка, фиксируемая кисетным швом.

Задачи ассистента при выполнении наружного этапа операции (формирование губовидного свища или свища на уровне кожи либо оставление свободного конца кишки без подшивания краев) тривиальны и не требуют специального описания.

Боковая колостомия. Наложение такого свища на противобрыжеечный край подвижных отделов ободочной кишки либо на купол слепой кишки также лучше производить не через обычный линейный разрез, а через "окно" в брюшной стенке, чем и определяется техника ассистирования на этом этапе операции. Главная задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности подшить выведенную кишку по всей ее окружности послойно к тканям брюшной стенки. Такое подшивание должно гарантировать герметичность линии шва, чтобы кишечное содержимое не попадало в брюшную полость. Подшивание париетальной брюшины к коже для защиты клетчатки от нагноения чревато реальной опасностью затекания кишечного содержимого в живот и даже ускользания всей кишечной петли со свищом в брюшную полость и не должно применяться.

При выведении кишечной петли ассистент должен обеспечить ее извлечение и подтягивание в такой мере, чтобы на швы, фиксирующие ее к брюшной стенке, не ложилась большая нагрузка, чтобы кишка не погружалась под уровень кожи и не слишком пролабировала наружу.

В зависимости от того, с трубкой или без нее выводится петля, предполагается ли в последующем введение в нее трубки или подшивание краев свища к коже либо простое рассечение кишечной стенки, ассистент дозирует степень выведения кишки и оставление свободных участков на поверхности кожи для последующих внебрюшинных манипуляций. При всех условиях он должен следить за тем, чтобы выведенный участок располагался как можно дальше от брыжеечного края кишки.

Наложение двуствольного искусственного противоестественного заднего прохода. Для того чтобы такой двуствольный кишечный свищ не ущемлялся в брюшной стенке, также целесообразно если не создание "окна", то хотя бы крестообразное рассечение апоневроза, а при необходимости - и пересечение мышц. Задачи ассистента на этом этапе сводятся к послойному расширению раны по ходу разреза брюшной стенки.

Далее ассистент берет двумя руками выведенный наружу участок толстой кишки и хорошо расправляет его, не ротируя при этом брыжейку, чтобы хирург, увидев "на просвет" архитектонику сосудов, мог найти безопасное место вблизи брыжеечного края кишки для проведения трубки (рис. 80). После того как оператор проделает в этом месте с помощью кровоостанавливающего зажима отверстие и проведет зажим через брыжейку, ассистент подает в конец зажима трубку, которую хирург протягивает на себя. Подтягивая петлю кишки за оба конца трубки, ассистент обеспечивает хирургу возможность наложить швы между приводящим и отводящим ее участками под трубкой без натяжения. Удерживая таким же образом кишку за оба конца трубки одной рукой и отодвигая последовательно края раны по окружности выведенной петли другой рукой, ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательно и послойно подшить кишку к брюшной стенке на необходимом уровне. Особенное внимание ассистент должен обратить на возможные складки в стенке толстой кишки, жировые привески и жировую клетчатку вблизи брыжеечного края, а также на то, чтобы область межкишечных серо-серозных швов не отходила от края разреза брюшной стенки. Все эти опасные участки для создания герметичной линии шва должны быть тщательно расправлены ассистентом и подшиты к коже.

80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки

Если свищ накладывают на поперечную ободочную кишку, то этому предшествует ее частичная мобилизация с пересечением желудочно-ободочной связки и отделением большого сальника.

При правильно сформированном анусе трубка должна свободно лежать на поверхности кожи, не деформируясь и не деформируя переднюю стенку выведенной кишки. Чтобы трубка преждевременно не выскользнула из брыжейки, ассистент подвязывает ее к несрезанным концам кожных швов.

Внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей. Прежде чем ликвидировать свищевое отверстие тем или иным оперативным способом, который, по сути дела, представляет собой самостоятельную операцию (резекция петли, несущей свищ, наложение "анастомоза 3/4", не считая наложения внутрибрюшинных обходных анастомозов для выключения свища), необходимо иссечь свищ из брюшной стенки, что является ключевым этапом вмешательства. Иссечение может производиться с окружающими, иногда патологически измененными тканями, а также и по границе кишки и кожи. Ему могут предшествовать тампонада свищевого хода, провизорное зашивание выделенных краев кисетным швом и др. В начале данного этапа задачи ассистента аналогичны его задачам при внебрю-шинном закрытии свища, он должен обеспечить выделение неповрежденной кишки из брюшной стенки. При подходе к париетальной брюшине ассистент должен соблюдать осторожность, так как сюда могут быть подпаяны петли кишки, брыжейка кишки, несущей свищ, большой сальник и т. п. Выделение кишки со свищом из брюшной стенки через окаймляющий разрез не всегда целесообразно и не всегда возможно в необходимом слое. Иногда завершать этот этап операции целесообразнее через отдельный широкий разрез.

Если выделение завершается через первичный разрез, то дальнейшее закрытие свища также может быть произведено на выведенной наружу петле фактически внебрюшинно. Если этот этап завершается через отдельный разрез, то ассистент должен, во-первых, предотвратить инфицирование брюшной полости, хорошо герметизировав сам свищ, а во-вторых, обеспечить хирургу максимум удобств для иссечения из брюшной стенки впаянной в нее кишки уже изнутри - со стороны париетальной брюшины. Для этого он должен хорошо поднимать брюшную стенку, отводить иссекаемую петлю, отстраняя ее вместе с брыжейкой, и при необходимости показывать хирургу направление разреза, выпячивая брюшную стенку снаружи внутрь через первый разрез, смещая при этом в противоположную сторону уже отсепарованную часть стенки кишки со свищом.

Если резекция петли со свищом производится внутрибрю-шинно при невыделенной из брюшной стенки петле, то задача упрощается, так как в дальнейшем резецированный отрезок извлекается наружу и угроза инфицирования брюшной полости уменьшается.

Извлекая такой отрезок наружу, ассистент должен убедиться в его целости.

Если иссечение одноствольного толстокишечного свища после операции Гартмана производится как этап восстановления непрерывности толстой кишки, то это иссечение должно производиться особенно осторожно, так как иссеченный конец после его "освежения" используют для формирования анастомоза.

Внутрибрюшинное закрытие свища завершается резекцией кишки, несущей свищ, с наложением межкишечного анастомоза либо иссечением узкого свищевого хода из стенки кишки в пределах здоровых тканей и зашиванием дефекта или - при значительном отверстии - наложением "анастомоза 3/4.

Внутрибрюшинное выключение свища заключается в формировании обходного анастомоза, иногда с пересечением и зашиванием наглухо концов петли кишки, несущей свищ. Это самостоятельные операции и их техника описана отдельно. При выполнении этих этапов ассистент следит за тем, чтобы марлевая лента, которой часто тампонируют свищ перед иссечением кишки из брюшной стенки, не попала в разрез или в жом при резекции кишки.

Рану брюшной стенки в месте иссечения свища приходится зашивать с известным натяжением. Рану кожи иногда временно оставляют незашитой.