Ближайшие и отдаленые результаты лечения острого гнойного лактационного мастита

Сроки лечения, функциональное и эстетическое состояние молочной железы после операции, процент возникновения рецидивов и молочных свищей — основные критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым гнойным лактационным маститом традиционным и предложенным нами активным хирургическим методом.
Нами проанализированы отдаленные и ближайшие результаты лечения 534 женщин, из них контрольная (традиционное лечение) группа составила 266 человек, основная — 268. По длительности заболевания до операции и срокам возникновения мастита после родов, локализации и распространенности воспалительного процесса в молочной железе, а также по другим признакам контрольная и основная группы были сопоставимы. Отдаленные результаты были оценены при непосредственном осмотре женщин и на основе анализа ответов на вопросы анкеты в сроки от 2 до 10 лет после выписки их из стационара.
Средняя длительность лечения в стационаре всех больных основной группы составила 12,1 ±0,6 дня, в том числе при абсцедирующей форме — 10,52±0,34, при инфильтративно-абсцедирующей — 11,93±0,31, при флегмонозной — 14,1±1,42 дня. Следует подчеркнуть, что во всех случаях активного хирургического лечения больные, выписываясь из стационара, не нуждались в долечивании в поликлинике, т.е. длительность пребывания женщин в стационаре равнялась общему сроку их лечения.

Лечение в стационаре больных контрольной группы продолжалось в среднем 1б,8±1,2 дня, т.е. на 4,7 дня больше, чем в основной. Более того, женщины нуждались еще в длительном амбулаторном долечивании (в среднем в течение 25,1±2,7 дней). Различие сроков лечения больных основной и контрольной групп статистически достоверно (р Таким образом, активное хирургическое лечение лактационного мастита имеет значительные преимущества перед традиционным, сокращая общие сроки лечения в 3,5 раза. Длительный период выздоровления при применении традиционных методов хирургического лечения оказывает огромное психологическое влияние на молодых матерей. Так, 8,5 % женщин, отвечая на вопросы нашей анкеты, указали, что не желают иметь еще одного ребенка только из-за страха развития повторного мастита. При существенном сокращении сроков лечения очевиден и значительный экономический эффект методики активной хирургической санации гнойного очага с наложением ДПС и первичных швов.

Длительность лечения больных с гнойным маститом зависит от сроков купирования воспалительного процесса в молочной железе, возникновения осложнений и характера заживления раны (первичное или вторичное). При активном хирургическом лечении воспаление в молочной железе купируется значительно быстрее, чем при традиционном. Это проявляется в более ранней нормализации температуры тела (в среднем на 3—4 дня), показателей периферической крови (на 6—7 дней), значительно быстрее (на 4—5 дней) исчезают местные симптомы воспаления. Быстрая положительная динамика достигается благодаря радикальному иссечению гнойно-некротических тканей и снижению концентрации микробов в 1 г ткани ниже критической.

Этому способствует также и активное промывание оставшейся полости антисептиками в послеоперационном периоде. В итоге существенно сокращаются сроки течения первой фазы раневого процесса. Закрытие же раны швами приводит к более быстрому и полноценному формированию внутри полости грануляционной ткани, т.е. сокращению течения и второй фазы раневого процесса.
Заживление раны первичным натяжением имело место у 253 больных основной группы (91,4 %) на 275 операций (с учетом 7 женщин, оперированных по поводу двустороннего мастита), в том числе при абсцедирующей форме мастита — 96,1 % случаев, при инфильтративно-абсцедирующей — 91,2 %, при флегмонозной — 75 % наблюдений. У 10 больных (3,6 %) имелось частичное расхождение краев раны (2—3 см), и у 14 пациенток (5,0 %) рана нагноилась и заживала вторичным натяжением.

У 31 женщины (10,9 %) на 275 выполненных операций мы отметили появление гноя в ушитой части раны, т.е. в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки. Но заживление раны вторичным натяжением или частичное расхождение краев ее наблюдали только в тех случаях, когда не смогли купировать это возникшее осложнение кроме как снятием всех или части швов. Чаще нагноение ушитой части раны развивалось при тяжелых формах мастита и реже — при более легких. Так, при абсцедирующем мастите это осложнение наблюдали у 6 больных (6 %) на 99 операций, при инфильтративно-абсцедирую-щем — у 17 (11,1 %) на 152 вмешательства, а при флегмоноз-ном — у 8 (36,3 %) на 22 операции. Следует отметить, что во всех случаях нагноение ушитой части раны было локальным, не нарушало общего состояния и самочувствия больных и не потребовало повторного оперативного вмешательства. Наиболее типичная причина осложнения — нерациональный выбор операционного доступа, когда разрез выполняли в зоне наиболее выраженного воспаления кожи, поэтому для профилактики нагноения ушитой части раны разрез следует выполнять, несколько отступив от центра гнойного очага, где воспаление менее выражено.

В этом отношении используемые нами доступы имеют значительные преимущества в сравнении с радиальными разрезами. Так, при наружно-боковом доступе при прочих равных условиях мы редко наблюдали нагноение раны, в том числе при инфильтративно-абсцедирующей и флегмонозной формах мастита.
Наиболее серьезным осложнением, требующим повторного оперативного вмешательства, является прогрессирование воспалительного процесса в молочной железе, несмотря на хирургическую обработку и дренирование гнойного очага. Это осложнение наблюдали у 5 женщин (1,8 % случаев на 275 операций), и причиной его было нечеткое определение границ необходимого иссечения тканей.

У 3 больных (1,1 %) из 275 оперированных был отмечен рецидив заболевания через 3 нед после выписки их из стационара. При рецидиве гнойного мастита после временного улучшения самочувствия больных, стихания клинических признаков воспалительного процесса в молочной железе и нормализации формулы крови вновь появляются как местные, так и общие симптомы заболевания. Следует еще раз подчеркнуть, что рецидивом заболевания мы считаем те случаи, когда в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3 нед после операции) вновь возникает воспалительный процесс в непосредственной близости от ранее имевшегося гнойного очага.

При ретроспективном анализе случаев рецидива гнойного мастита нами установлено, что пациентки были выписаны из клиники с повышенным СОЭ (40—50 мм/ч), значительно сниженными иммунологическими показателями и ограниченным безболезненным инфильтратом в области операции. В связи с этим наличие изложенных выше признаков перед выпиской больных из стационара должно насторожить врача в плане необходимости усиления проводимой терапии (смена антибиотиков, ретромаммарные новокаиновые блокады, местно — электрофорез антибиотиков, назначение повторных курсов иммунотерапии).

При традиционном методе лечения мы наблюдали прогрес-сирование воспалительного процесса у 48 больных (16,9 %) из 283 оперированных (с учетом двусторонних маститов), рецидив заболевания — у 23 (8,1%). Все женщины (71 пациентка с прогрессированием и рецидивом заболевания) были повторно оперированы, причем у 25 из них для купирования воспалительного процесса потребовалось от 3 до 4 операций. Наши результаты лечения больных с гнойным маститом традиционным методом соответствуют данным литературы. Сравнение результатов лечения женщин основной и контрольной групп свидетельствует о значительном преимуществе разработанного нами активного хирургического метода. Количество повторных оперативных вмешательств сократилось в 8 раз. Летальных исходов или развития сепсиса в послеоперационном периоде в основной группе не было. В контрольной группе заболевание осложнилось сепсисом в 5 случаях (1,9 %) на 266 оперированных.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойным лактационным маститом в обеих исследуемых группах мы оценивали также по частоте возникновения молочных свищей, развившихся после операции. Истечение молока из раны при традиционном методе лечения или из дренажа при активном хирургическом, как мы уже указывали выше, бывает практически у всех женщин после операции при интрамаммарном расположении гнойного очага. Гораздо реже мы наблюдали это при подкожных маститах. Количество выделяющегося молока из раны или дренажа зависит от объема поражения молочной железы и локализации воспалительного процесса по отношению к крупным молочным протокам, а также от функциональной активности молочной железы. Чем большее количество молочных протоков вовлечено в гнойный процесс и чем они крупнее, тем значительнее количество выделяющегося молока из раны или дренажа.

По мере заполнения раны (традиционный метод лечения) или дренированной полости (активное хирургическое лечение) грануляционной тканью количество выделяющегося молока уменьшается. Однако в ряде случаев может возникнуть молочный свищ.
При активном хирургическом лечении после удаления дренажных трубок в 121 случае (44 %) отмечено выделение небольшого количества молока из дренажных ранок в течение 5—10 дней, но только у 2 женщин (0,7 %) сформировался молочный свищ, который закрылся самостоятельно через месяц после операции на фоне продолжающейся лактации. При традиционном методе лечения (контрольная группа) молочный свищ возник у 15 пациенток (5,3 %) из 283 операций (с учетом двусторонних маститов). Образовавшиеся молочные свищи имели упорное, длительное течение, но закрылись самостоятельно: у 4 женщин — через 1 мес после операции, у 6 — через 1,5 мес и еще у 5 — через 2 мес. У всех этих женщин (основной и контрольной групп) был гнойный очаг значительного объема, занимающий от 2 до 4 квадрантов молочной железы.

Анализируя результаты лечения пациенток контрольной группы, мы не обнаружили зависимости частоты образования молочных свищей от количества или величины разрезов на железе. По-видимому, главной причиной образования свища является не операционная травма молочного протока, а его расплавление гнойным процессом. Нам неоднократно приходилось видеть длительно существующие и деформирующие молочную железу свищи, возникшие после вскрытия маститов в поликлиниках небольшими "косметическими" разрезами. По данным П.П.Шакур, частота образования молочных свищей при малых разрезах даже выше, чем при более широком вскрытии гнойного очага молочной железы (соответственно 9,3 % и 6,9 %).

У 3 больных основной группы (1 % на 275 операций) после заживления кожи в области дренажной ранки мы отметили скопление умеренного количества молока по ходу раневого канала. Для ликвидации этого осложнения потребовалось по две-три пункции для эвакуации скопившегося молока. Подобного осложнения при традиционном методе лечения мы не наблюдали. Для его профилактики в обязательном порядке после удаления дренажной трубки в случае выделения молока из ранки следует дренировать ее резиновой полоской. Таким образом, предложенный нами метод активного хирургического лечения позволил снизить процент образования молочных свищей в 7,5 раз по сравнению с традиционным. Этот факт мы объясняем тем, что в ране, закрытой швами, создаются более благоприятные условия для развития грануляционной ткани и других регенеративных процессов, чем при лечении открытым способом.

Сохранение лактации молочной железы, достаточной для продолжения естественного вскармливания ребенка, — одна из основных задач, возникающих при лечении острого гнойного лактационного мастита. Мы оценивали лактацию обеих молочных желез до заболевания, при возникновении мастита (до операции) и после выписки из стационара (табл. 6.3). Хорошей считали такую функцию железы, при которой количество молока было достаточным для нормального естественного вскармливания ребенка. Лактация расценивалась нами как удовлетворительная, если для нормального развития ребенка из-за недостаточного количества молока требовался докорм. Функцию молочной железы считали неудовлетворительной при отсутствии лактации и в тех случаях, когда молока было так мало, что женщина была вынуждена перевести ребенка на искусственное вскармливание.
Признана хорошей лактация после родов только у 199 пациенток (74,3 %) основной группы и у 194 женщин (74,8 %) контрольной, что совпадает с данными других авторов. С развитием гнойного процесса в молочной железе частота возникновения гипогалактии значительно увеличивается. Степень ее зависит от распространенности воспаления в железе, в результате чего происходит гибель функционально активной ткани, от выраженности интоксикации, сопровождающей заболевание, а также от прекращения сцеживания. Поражение всей молочной железы приводит к полному прекращению лактации. Это было выявлено нами в основной группе в 9 случаях (3,3 %) на 275 операций, а в контрольной — в 12 (4,2 %) на 283 оперированные молочные железы.

При выраженной интоксикации практически во всех случаях у женщин как основной, так и контрольной групп отмечалось в той или иной степени снижение лактации не только больной железы, но и здоровой. Все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее устранение перечисленных выше причин, будут способствовать максимальному сохранению функции молочных желез. Активный хирургический метод лечения позволяет справиться с этой задачей в более короткие сроки, чем традиционный. Степень восстановления функции молочных желез после операции различалась при сравнении основной и контрольной групп. После лечения больных традиционным методом лактация больной молочной железы прекратилась в 16,6 % случаев, была неудовлетворительной в 16,3 %, удовлетворительной — в 17,3 %, хорошей — в 49,8 % наблюдений.

Результаты лечения в основной группе оказались значительно лучше. Хорошая функция оперированной молочной железы отмечена в 62,2 % наблюдений, удовлетворительная — в 21,4 %, неудовлетворительная — в 8,3 %, лактация прекратилась в 8,1 % случаев. Аналогичные данные получены и при сравнении функции здоровой железы у женщин обеих групп. После завершения лечения традиционным методом количество женщин, у которых отсутствовала лактация здоровой железы, было в 2,5 раза больше, чем в основной группе. Хорошая же лактация отмечена соответственно в 55,0 и 67,3 % случаев. Таким образом, активный хирургический метод лечения больных позволяет в более короткие сроки устранить причины, приводящие к снижению функции молочных желез.

При оперативном лечении маститов следует стремиться к максимальному сохранению не только функционального, но и эстетического состояния молочной железы, поскольку страдают этим заболеванием молодые женщины. Мы оценивали отдаленные эстетические результаты как неудовлетворительные в тех случаях, когда имелся один из следующих дефектов молочной железы: грубый рубец, деформация или уменьшение ее объема, втяжение соска. К грубым мы относим те рубцы, которые заметны на значительном расстоянии и имеют ширину более 0,5 см или по ходу которых возникли локальные втяжения ткани молочной железы. Уменьшение объема оперированной молочной железы определяли в сравнении со здоровой (неоперированной) при условии одинакового размера их до операции. Деформированными считали молочные железы со значительным нарушением их формы из-за имеющихся втянутых рубцов или рубцовой ткани в области бывшего гнойного воспалительного процесса.

Эстетическое состояние молочной железы оценивали как удовлетворительное при отсутствии указанных выше дефектов, но при наличии видимого с близкого расстояния рубца шириной не более 0,5 см. К хорошим эстетическим результатам относили те случаи, когда имелся лишь малозаметный или скрытый в естественных складках железы линейный рубец после заживления раны первичным натяжением.
Анализ результатов лечения больных традиционным методом свидетельствует, что только в 112 случаях (39,6 %) на 283 операции эстетическое состояние молочных желез можно было признать удовлетворительным, у остальных больных (60,4 %) имелись значительные дефекты. Из 266 обследованных нами женщин 14 (5,2 %) вынуждены были обратиться к хирургам-косметологам для коррекции возникших у них после операции дефектов молочной железы. Наиболее частая причина неудовлетворительного эстетического состояния молочной железы после лечения традиционным методом — грубый рубец, который имелся у 50,8 % обследованных женщин как единственный дефект или в сочетании с другими эстетическими недостатками. В то же время при активном хирургическом лечении, которое подразумевает закрытие раны швами, эстетический результат значительно лучше: после операции остается линейный малозаметный рубец.

При традиционном методе лечения ни у одной из пациенток эстетическое состояние молочной железы не было признано хорошим, при активном хороший эстетический результат получен в 68,7 % случаев, удовлетворительный — в 28,7 % и только в 2,6 % — неудовлетворительный. При выполнении операции по разработанной нами методике быстрее купируется воспалительный процесс и нет распространения его на соседние участки тканей, более высок темп гранулирования раны, значительно снижается процент рецидивов и повторных операций, нет необходимости делать несколько разрезов для адекватного дренирования гнойного очага.
Таким образом, методика активного хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов имеет значительное преимущество перед традиционным по всем критериям оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.