Издательство «Медиа Сфера»

Лечение послеоперационных вентральных грыж с аппаратным дозированным сопоставлением краев апоневротического дефекта

Авторами разработан способ лечения послеоперационных вентральных грыж, заключающийся в том, что под интраоперационным контролем изменения внутрибрюшного давления устраняется грыжевой дефект с помощью специально изготовленных аппаратов для сближения краев раны. При этом если в процессе дозированного аппаратного сопоставления краев раны внутрибрюшное давление не изменяется, то выполняется пластика местными тканями в виде дубликатуры с предлагаемым непрерывно-возвратным швом (1-й вариант) или контактным способом ("встык") с укреплением линии швов ауто- или аллопластическим материалом (2-й вариант). В случае увеличения внутрибрюшного давления процесс сведения краев раны прекращается, к краям раневого дефекта подшивается полипропиленовая сетка или аутодермальный полнослойный трансплантат (3-й вариант). Предлагаемым способом оперировано 168 больных с ПОВГ. Контрольную группу составили 110 пациентов. Рецидив грыжи выявлен у 33 (30%) пациентов. В основной группе больных рецидива грыжи клинически и по данным ультразвукового метода исследования во 2-м и 3-м вариантах не выявлено. В 1-м варианте рецидив составил 6%. Способ рекомендуется в практику хирургических стационаров. В 6 наблюдениях аппарат оставлялся на ране до стихания воспалительного процесса в ушитых тканях (в среднем 5-6 дней), что контролировалось ультразвуковым методом исследования. Уменьшение напряжения в сшиваемых тканях с помощью аппаратной иммобилизации позволяет создать оптимальные условия для течения раневого процесса и приживления имплантатов, а также предупредить несостоятельность швов.

До настоящего времени лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается сложной задачей абдоминальной хирургии [9, 24]. Актуальность проблемы определяется большим количеством рецидивов, которые встречаются в 10-60% [1, 5, 6, 10, 16, 26, 28, 31], а по данным некоторых aвтopoв - в 85% наблюдений [4]. Удельный вес ПОВГ в среднем составляет 30,7% [30]. Летальность после грыжесечения при данном заболевании достигает 12-20% [21, 25, 29]. Основная причина смерти - развитие тяжелой сердечно-легочной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Перемещение во время операции органов в брюшную полость меняет равновесие в системе дыхания и кровообращения. При этом повышение внутрибрюшного давления ведет к высокому стоянию диафрагмы и уменьшению экскурсии легких, гиповентиляции и гипоксии, что в свою очередь усугубляет парез кишечника и прогрессирующее повышение внутрибрюшного давления. Это является причиной несостоятельности швов передней брюшной стенки и рецидива грыжи [21]. В связи с этим в последние годы ведется поиск способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственных тканей, при которых исключается повышение внутрибрюшного давления [3, 8].

Приоритетное значение имеют аутопластические способы операций, однако возможности их применения явно ограничены [20]. Так, в основе традиционной техники ушивания ран - ручное сближение краев раны с помощью разнообразных швов, которые поочередно затягиваются до полной адаптации тканей. Однако при обширных дефектах брюшной стенки, дистрофических изменениях мышечно-апоневротического слоя, ожирении ручное сближение краев раны не только технически сложно, ненадежно, но и чревато осложнениями. Наиболее часто происходит прорезывание нити, что вызывает необходимость повторных проколов тканей с глубоким захватом больших массивов [12-20]. Так, доказано, что при пластике срединных послеоперационных вентральных грыж максимальные усилия в швах достигают 70-80 Н (Ньютон) [2], а прорезывание с повреждением тканей наступает уже при затягивании швов с усилием, равным 35 Н [27]. Следовательно, можно считать, что техническое обеспечение соединения краев ран грыжевого дефекта в настоящее время остается нерешенной проблемой и требует изыскания менее травматичных, ускоренных способов с включением несложных, но эффективных хирургических аппаратов.

Известны различные способы лечения данного заболевания. Наибольшее распространение получила фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластика. Чаще всего в практической хирургии используются способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо, Вишневского [22, 24]. Однако существенными недостатками этих способов являются выраженная нагрузка на кардиореспираторную систему после формирования дубликатуры передней брюшной стенки. Известен способ пластики брюшной стенки [33], включающий выкраивание аутодермального лоскута в зоне операционного поля, удаление эпидермиса и подкожной жировой клетчатки и подшивание имплантата к краям грыжевых ворот. Однако при известном способе ввиду неизбежного рубцового трансформирования и склерозирования имплантата под влиянием длительного перманентного повышенного внутрибрюшного давления происходит его истончение и растягивание, что создает предпосылки для развития истинного или ложного рецидива грыжи. Сейчас ни у кого не вызывает сомнения, что во всех наблюдениях исход аутоимплантатов один: соединительнотканное перерождение и возможность рецидива грыжи. Даже в ближайшем послеоперационном периоде нередки прорезывания швов в области краев имплантата ввиду выраженного его натяжения при повышении внутрибрюшного давления, что наиболее выражено в первые 3-5 сут после операции (метеоризм, задержка стула, мочи, кашель и др.). В связи с этим предлагаются усовершенствованные варианты аутодермальной пластики грыжевых ворот [19]. Применение для этих целей синтетических материалов (полимеров) нередко приводит к сморщиванию протеза, нагноению, образованию длительно не заживающих свищей, секвестрации и отторжению эндопротеза [5, 25, 32]. Установлено, что хотя тяжелые осложнения (перфорация или фистула полых органов) довольно редки, ощущения неудобства, снижение подвижности передней брюшной стенки встречаются почти у половины пациентов [17]. Таким образом, при использовании собственной ткани больного, в частности кожи, на первый план выступает синдром глубоких морфологических преобразований, при эндопротезировании - синдром отторжения. Известен способ [23] хирургического лечения вентральных грыж с помощью выполняемых под контролем внутрибрюшного давления 8-образных апоневротических швов, позволивший снизить количество осложнений в основной группе в 3,5 раза. В случае повышения внутрибрюшного давления более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным использовались послабляющие разрезы передних стенок влагалищ прямых мышц живота. Длина разрезов контролировалась показателями интраоперационной тензиометрии. Количество рецидивов при использовании предлагаемой методики составило 6%. Однако данный способ имеет следующие недостатки: 1) дополнительное нарушение целости брюшной стенки, сопровождающееся снижением прочностных характеристик мышечно-апоневротического слоя; 2) наложение послабляющих разрезов в любом варианте вызывает излишнюю травматизацию тканей, повышает сложность операции и увеличивает длительность ее исполнения [34];

3) невозможность применения данного метода у пациентов с рецидивом заболевания и грыжевым дефектом большого размера. Таким образом, низкая эффективность многочисленных аутопластических методов, используемых после грыжесечения (до 65,3%), обусловливает необходимость поиска новых пластических материалов и способов лечения ПОВГ [7].

Нами предлагается способ лечения ПОВГ1, заключающийся в том, что под интраоперационным контролем изменения внутрибрюшного давления устраняют грыжевой дефект с помощью специально изготовленных аппаратов для сближения краев раны. При этом если в процессе аппаратного дозированного сопоставления краев раны внутрибрюшное давление не изменяется, то выполняют пластику местными тканями в виде дубликатуры непрерывно-возвратным швом (1-й вариант) или контактным способом ("встык") с укреплением линии швов ауто- или аллопластическим материалом (2-й вариант). В случае увеличения внутрибрюшного давления процесс сведения краев раны прекращают, к краям раневого дефекта подшивают полипропиленовую сетку или аутодермальный полнослойный трансплантат (3-й вариант; бесконтактный способ).

С целью предупреждения прорезывания сшиваемых тканей при лечении ПОВГ, ее рецидива и профилактики после грыжесечения, достижения тщательной адаптации и атравматичного дозированного сближения краев раны использовали разработанные нами различные варианты адаптационно-репозиционных аппаратов (АРА). Спицевой АРА с перпендикулярным проведением спиц через края раны (рис. 1 ) содержит бранши 1 и реечно-винтовой привод 2 с рукояткой 5. На браншах выполнены сквозные пазы 3 под направляющие спицы 4. Для снижения травматичности операции при выраженной подкожной жировой клетчатке применяли спицевой АРА с параллельным проведением спиц через края раны [11]. На рис. 2 показан общий вид одного из усовершенствованных нами вариантов конструкции данного аппарата2. При ущемленной грыже (3 пациента) с целью профилактики раневых осложнений для сближения краев раны использовали спицевой АРА, цельные бранши которого имеют поролоновые протекторы, импрегнированные 5-10% раствором нового препарата пиримидинового ряда - ксимедоном [14]. АРА с протекторами использовали во время операции как для сведения, так и для разведения краев раны, особенно при выраженной подкожной жировой клетчатке.

Способ выполняют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи в пределах здоровых тканей с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок, а затем его иссекают. Производят ревизию брюшной полости, спайки рассекают. Края мышечно-апоневротического слоя мобилизуют с обязательным иссечением рубцово-измененных тканей и освобождают от подкожной жировой клетчатки. После этого выполняют пластику грыжевых ворот. Производят ручное вкалывание спиц через оба края раны кожи или только мышечно-апоневротического слоя 6 (рис. 3 ,). Количество спиц определяется длиной раны. Обычно достаточно 4-5 спиц. Свободные концы спиц 4 проводят через сквозные пазы 3 бранш 1 (рис. 1 и 3). С помощью винтового механизма 2 края мышечно-апоневротического слоя 6 плавно сближают. При этом если исходные цифры внутрибрюшного давления, которое постоянно контролируют во время операции на аппарате ИВЛ, не повышаются, то выполняют пластику грыжевого дефекта местными тканями в виде дубликатуры непрерывно-возвратным швом или сшиванием краев мышечно-апоневротического слоя край в край (7) (контактный способ) с дополнительным укреплением линии швов (8) ауто- или аллопластическим материалом (9) (см. рис. 3, а). В случае увеличения внутрибрюшного давления процесс сведения краев раны на этом этапе прекращают, к краям раневого дефекта (10) подшивают полипропиленовую сетку Surgipro или аутодермальный полнослойный трансплантат (9) (см. рис. 3, б). После этого вручную удаляют все спицы и АРА. В 6 наблюдениях (бесконтактный способ - 4, контактный - 2) спицевой АРА с перпендикулярным проведением спиц через края раневого дефекта оставляют на 5-6 дней после операции до стихания воспалительного процесса в области раны, который контролируют ультразвуковым методом исследования [13]. Непрерывно-возвратный шов накладывают в такой последовательности3. Снаружи внутрь, отступя от медиального края раны на 10 мм, прокалывают иглу с нитью, которую выкалывают и проводят через противоположный (латеральный) край мышечно-апоневротического слоя изнутри - кнаружи, отступя от края раны на 20 мм. После этого на этой же стороне делают второй вкол в ткани перпендикулярно линии разреза снаружи внутрь, отступя к краю от места выкола иглы на 10 мм. Таким образом, стежки шва повторяют на всем протяжении раны. После затягивания нити медиальный листок мышечно-апоневротического слоя перемещается под латеральный листок, край которого в этот момент остается свободным. В последующем иглу с нитью непрерывным швом возвращают назад к месту ее первого вкола, где завязывают концы нити. При этом создается дубликатура из мышечно-апоневротического слоя. Кожный лоскут к пластике грыжевых ворот подготавливают следующим образом.

Кожный лоскут, полученный путем иссечения в зоне операционного поля, тщательно освобождают от эпидермального слоя путем его соскабливания после термической обработки горячим физиологическим раствором [33]. Подкожную клетчатку полностью удаляют. После чего через дерму проводят монофиламентные длительно не рассасывающиеся синтетические нити параллельно или под углом друг к другу. Учитывая высокую фибринолитическую активность раневого содержимого в первой фазе заживления, что играет немалую роль в реакции отторжения имплантата, в его лизисе, аутодермальный имплантат предварительно помещают на 10-15 мин в 5% раствор e-аминокапроновой кислоты, охлажденной до 4-5 °С. Такой прием не только приводит к подавлению локального фибринолиза, но и снижает аллергенность имплантируемых тканей. Для увеличения площади кожного лоскута, его растяжимости и обеспечения хорошего дренирования лоскут перфорируют в шахматном порядке после интрадермального проведения нити. Пинцетами лоскут 1 захватывают по краям и расправляют по ширине (рис. 4 ), таким образом образуется дермальный сетчатый трансплантат с перемычками 2 и ячейками 3. Перемычки 2 содержат в своей толще нити 4. Такая методика позволяет увеличить размеры лоскута, что важно при недостатке собственных ресурсов полноценной кожи в зоне операционного поля, а также препятствует скоплению под ним раневого содержимого и способствует приживлению к окружающим тканям. Следует отметить, что участки по краям трансплантата и окружающие перфорации являются местами наиболее активных регенераторных процессов [9].

Кожный аутотрансплантат во всех наблюдениях фиксировали с большим натяжением. Это достигалось путем медленного дозированного разведения бранш аппарата. Данный прием предупреждал развитие в кожных имплантатах кистозных образований, способствовал быстрому наступлению атрофии сальных желез и путей васкуляризации кожного лоскута. На целесообразность подшивания кожного лоскута в натянутом состоянии к материнской почве указывается и в литературе. Причем отмечено, что под влиянием постоянного давления и натяжения соединительнотканные элементы кожи, в частности коллагеновые волокна, перестраиваются в направлении натяжения, образуя плотную соединительнотканную пластинку [9, 15, 18, 36, 37]. Полипропиленовую сетку без натяжения фиксировали сверху к апоневрозу по всему периметру грыжевых ворот с помощью узловых капроновых швов. Во всех наблюдениях размер фиксируемой полипропиленовой сетки был больше истинных грыжевых ворот не менее чем на 2-3 см.

По предлагаемому способу оперировано 174 больных с ПОВГ в возрасте от 20 до 80 лет. Мужчин было 35 (20%), женщин - 139 (80%). Чаще всего ПОВГ наблюдали после операций на гепатопанкреатодуоденальной зоне - 61 (35%), гинекологических операций - 28 (16%), аппендэктомий - 12 (7%), проникающих ранений брюшной полости - 7 (4%). С рецидивными ПОВГ было 45 (26%) пациентов. У остальных больных ПОВГ возникли после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, выполненных в плановом и экстренном порядке. Распределение больных в зависимости от ширины грыжевых ворот производили согласно классификации J. Chervel и А. Rath [35]. При этом ширина грыжевых ворот, измеряемых интраоперационно, классифицируется в диапазоне до 5 см: W1 < 5 см, W2 от 5 до 10 см, W3 от 10 до 15 см, W4 > 15 см. Обследуемые нами больные соответственно распределились следующим образом: W1 (малые грыжи) - 12 (6,9%), W2 (средние) - 66 (37,9%), W3 (большие) - 73 (42%), W4 (гигантские) - 23 (13,2%). По 1-му варианту оперировано 59 (34%) больных; по 2-му - 103 (59%), в том числе с кожным лоскутом 35 (34%), с полипропиленовой сеткой - 68 (66%); по 3-му варианту - 12 (7%) больных, в том числе с кожным лоскутом 9 (75%), с полипропиленовой сеткой - 3 (25%).

В контрольной группе больных отдаленные результаты проанализированы y 110 человек. Мужчин было 17 (15%), женщин - 93 (85%). В основном для лечения использовали фасциально-апоневротическую и мышечно-апоневротическую пластинки. Чаще всего применяли способы Сапежко, Мейо, Вишневского. Рецидив грыж установлен у 33 (30%) пациентов.

Выявлены следующие недостатки традиционных способов пластики: 1) при значительном натяжении сшиваемых тканей, особенно в условиях истончения апоневроза и мышц, нити прорезываются; 2) неравномерное и одностороннее стягивание краев раны в условиях действия сил растяжения усиливает "распиливающий" эффект нити; 3) ручное попеременное сведение напряженных тканей вызывает необходимость использования толстого шовного материала, что повышает травматичность операций;

4) неравномерное и одностороннее стягивание не позволяет достигнуть хорошей адаптации сшиваемых тканей; 5) отсутствие равномерного, с одинаковой силой натяжения нитей выполнение всех стежков шва может при сильном давлении нити на ткани вызвать их ишемию, ранний краевой некроз ушиваемой ткани и, следовательно, повысить опасность развития рецидива грыжи.

Отдаленные результаты лечения по предлагаемому способу изучены в сроки от 6 мес до 5 лет. После операций по 1-му варианту (дубликатура местными тканями) обследовано 32 больных, по 2-му варианту (контактный способ + аутоаллотрансплантат) - 45 пациентов, в том числе 11 с аутотрансплантатом и 34 аллотрансплантантом. После операций по 3-му варианту обследовано 12 пациентов. Рецидива грыжи клинически и по данным ультразвукового метода исследования после операций по 2-му и 3-му вариантам не выявлено. В 1-м варианте рецидив составил 6%.

Клинические исследования выявили следующие преимущества предлагаемого способа перед традиционными вариантами пластики послеоперационных вентральных грыж: 1) использование спицевого аппарата создает оптимальные условия для наложения прецизионного шва тонкой шовной нитью, что позволяет уменьшить травматизацию тканей и сохранить нормальную микроциркуляцию; 2) шов накладывают на уже сопоставленные слои краев раны, когда натяжение тканей полностью устраняется сближением бранш аппарата, тем самым уменьшается "распиливающее" действие нити и создаются условия для применения более тонкого шовного материала; 3) после удаления спицевого аппарата нагрузка распределяется равномерно по всей длине шва, что обеспечивает одинаковую прочность шва на всех участках раны и надежность заживления; 4) оставление АРА на ране при сложных грыжах после грыжесечения до стихания местного воспалительного процесса обеспечивает надежную иммобилизацию краев раневого дефекта, предупреждает прорезывание швов и создает условия оптимального покоя для пересаженных ауто- и аллотрансплантатов; 5) пластика грыжевого дефекта, осуществляемая в условиях контролируемого интраоперационного изменения внутрибрюшного давления, позволяет предупредить кардиореспираторные нарушения у больных в послеоперационном периоде; 6) в результате использования комбинированного аутодермального имплантата или полипропиленовой сетки обеспечивается прочное и надежное закрытие грыжевого дефекта; 7) предварительная обработка аутогенного дермального имплантата охлажденным раствором e-аминокапроновой кислоты еще больше снижает их аллергенность, повышает склеивающую способность тканей путем уменьшения местной фибринолитической активности; 8) холодный раствор кислоты не смывает выпавший фибрин на поверхности имплантата; 9) для лечения ПОВГ в хирургической практике рекомендуется использовать контактный и бесконтактный способы герниопластики с аппаратной коррекцией апоневротического дефекта в комбинации с ауто- или аллотрансплантатами. Выбор способа пластики определяется характером изменения внутрибрюшного давления, которое контролируется во время операции.

Литература

1. Антонов А.М., Григорьева М.В., Лебедев Е.Г. и др. Вестн хир 2001; 3: 92-96.

2. Базанов К.В. Эффективность биомеханического моделирования абдоминопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород 2000.

3. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Хирургия 2000; 8: 24-26.

4. Белослудцев Д.Н., Потапов Н.В., Климова О.Ю. Применение углеродного имплантата в лечении послеоперационных и рецидивных грыж. Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М 2001; 299-300.

5. Боровков С.А. Хирургия 1989; 4: 101-104.

6. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск: Беларусь 1986.

7. Дерюгина М.С. Хирургия 2001; 3: 52-54.

8. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватовский М.В. Хирургия 2000; 6: 18-22.

9. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пермь 1996.

10. Ивачева Н.А. Модификации пластики дефектов брюшной стенки местными тканями при послеоперационных грыжах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань 1991.

11. Измайлов Г.А., Оренбуров П.Я., Дятлов Е.Е., Измайлов С.Г. (А.с. 1556666). Открытия. Изобретения 1990; 14: 25.

12. Измайлов С.Г., Шарафисламов И.Ф. Профилактика раневых осложнений в абдоминальной хирургии. Казань: Изд-во Казан, гос. техн. ун-та 1996.

13. Измайлов С.Г., Бодров А.А., Лазарев В.М., Трифонов Р.В. (Патент 2160560). Открытия. Изобретения 2000; 35.

14. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Резник B.C. Ксимедон в клинической практике. Нижний Новгород: Изд-во НГМА 2001.

15. Касум Заде З.Н. Азербайдж мед журн 1956; 2: 74-77.

16. Ким В.Ю., Волков В.В., Карашуров Е.С. и др. Хирургия 2001; 8: 37-40.

17. Клинге У., Ануров М., Банин В. и др. Функциональные и морфологические результаты имплантации полипропиленовых сеток для закрытия дефектов передней брюшной стенки в эксперименте. Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М 2001; 162-163.

18. Корабельников И.Д. Cutis-subcutis как материал для пластики. Санитарная служба в дни Великой Отечественной войны: Материалы научной конференции эвакуационных госпиталей Уральского военного округа. Свердловск 1944; 4: 93-96.

19. Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н. Хирургия 1991; 9: 113-118.

20. Кошелев П.И., Емельянов В.Б., Лейбельс С.П. Причины возникновения и лечение больших первичных и послеоперационных вентральных грыж с применением эндопротезов. Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М 2001; 280-282.

21. Лукомский Г.М., Моисеев А.Ю., Эндзинас Ж.А., Сорокина Е.И. Хирургия 1987; 7: 99-101.

22. Мариев А.И., Ушаков Н.Д., Агапитова Е.В. и др. Вестн хир 1997; 156: 4: 108-109.

23. Ороховский В.И., Папазов Ф.К., Дудниченко А.С. и др. Хирургия 1992; 2: 85-88.

24. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. Архангельск: Изд. центр. АГМА 1999.

25. Рольщиков И.М., Кравцов Ю.А., Григорюк А.А. и др. Хирургия 2001; 4: 43-45.

26. Рудин Э.П., Богданов А.В., Шевченко П.В. Вестн хир 1990; 12: 76-78.

27. Салахов X.С., Сафин И.А., Нартаймаков М.А. и др. Клин хир 1991; 2: 16-18.

28. Ткаченко А.Н. Прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1999.

29. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М: Медицина 1983.

30. Химичев В.Г., Шорлуян П.Н., Маслов А.И., Попова Г.В. Хирургия 1985; 9: 24-26.

31. Шапошников В.И. Хирургия 2000; 12: 30-33.

32. Шумпелик Ф., Клинге У., Титкова С. и др. Биоматериалы для хирургического лечения послеоперационных грыж. Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М 2001; 158-159.

33. Янов В.Н. Вести хир 1974; 7: 68-71.

34. Янов В.Н. Хирургия 2000; 6: 23-25.

35. Chevrel J.P., Rath A.M. Цит. Саенко В.Ф. и др. Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М 2001; 276-278.

36. Lцwe. Uber Hautimplantation on stelle der freien Fascienplastic. Munch Med Wochensch 1913; 24: 60.

37. Rehn E. Das Cutane und Subcutane Bindegewebe als plastisches Material. Mьncheuer Medizlnische Wochen Schrift 1914; 61: 3: 5118-5121.

Поступила 03.04.02