А. М. Мажбиц, 1964 год.
Хирургическое лечение свищей
Нередко в области свищевого отверстия можно встретить плоскостные рубцы, при рассечении которых нарушается целость мелких
сосудов стенки пузыря (ветки art. vesicaljs media et inferior) и возникает кровотечение.
Если свищевое отверстие расположено ближе к внутреннему зеву шейки матки или на его уровне, то нередко повреждается пузырно-
маточная складка. В этих случаях накладывается на поврежденную брюшину несколько узловатых кетгутовых швов. Изолированно на свищевое отверстие мочевого пузыря и передней стенки шейки матки накладываются тонкие нейлоновые лигатуры (рис. 143, в), при этом необходимо швы завязывать таким образом, чтобы узлы располагались, в. различных плоскостях. Затем накладывается несколько узловатых кетгутовых швов на края слизистой произведенного дугообразного разреза. В углы раны могут быть введены (не обязательно) марлевые турунды (рис. 143,г), которые удаляются через 24 ч.
Значительные трудности в выполнении операции возникают в тех случаях пузырно-шеечно-влагалищных свищей, когда передняя губа полностью отсутствует. Расщепление и отсепаровка краев свищевого отверстия от уцелевшей части передней стенки матки удается с трудом. Производится это следующим образом: пулевыми щипцами захватывается передняя губа шейки матки, а затем вводится во внутренний зев одна из бранш щипцов таким образом, чтобы можно было захватить слизистую внутренней поверхности уцелевшей части передней губы, после этого надевается вторая бранша на первую и щипцы закрываются. Таким образом, обеспечивается захват щипцами остатков передней губы шейки в области внутреннего зева. Непосредственно у заднего края свищевого отверстия производится поперечный разрез. Острым и тупым путем отсепаровывается стенка мочевого пузыря от стенки шейки матки. В рассматриваемом варианте после отсепаровки тканей остается лишь зашить пузырный свищ, а затем сформировать шейку матки.
При обоих вариантах локализации пузырно-маточно-шеечно-влагалищных свищей следует иметь в виду еще те случаи, когда шейка расположена во влагалище чрезвычайно глубоко и затруднен доступ к шеечному свищу. Тогда необходимо прибегнуть к вспомогательным разрезам либо к поперечному разрезу шейки матки (благодаря чему передняя губа вместе со свищом отходит кпереди и приобретает мобильность), либо проводится продольный разрез передней губы вплоть до заднего края свищевого отверстия.
После того, как зашит пузырно-шеечно-влагалищный свищ, для усиления функции сфинктера уместно произвести интерпозицию тела матки (рис. 144) после предварительной стерилизации больной.
Рис. 144. Пузырно-влагалищный свищ. Интерпозиция матки после того, как зашит свищ. Тело матки вытянуто, дно ее закрывает зашитый слой (из кн. Штекеля).
В проблеме хирургического лечения свищей возникает чрезвычайно важный вопрос. Следует ли применять попутные операции при зашивании мочеполовых свищей у женщин? Выше мы указывали, что при мочеполовых свищах у женщин часто наблюдаются разрывы шейки матки (боковые или срединные разрывы передней губы), разрывы промежности I и II степени, внутренние разрывы промежности с расхождением леваторов. В связи с этим у больных имеется опущение передней и задней стенок влагалища. Все указанные повреждения мягких тканей мочеполовой системы главным образом наблюдаются при акушерских свищах и очень редко при гинекологических, хотя женщины, у которых возникают хирургические свищи, могут быть и повторно рожавшими. Мы полагаем, что, как правило, операция фистулорафии не должна сопровождаться другими восстановительными операциями, так как при производстве задней пластики при разрывах промежности имеется известный риск в случаях неблагоприятных исходов зашивания свища ограничиться доступ к операционному полю при повторной операции, Поэтому при зашивании мочеполовых свищей не следует рекомендовать никаких дополнительных операций, так как основной целью является исцеление больной от тяжелого недуга — свища. Спешить с производством пластики промежности нет надобности. После того, как будет установлено, что операция фистулорафии дала необходимый эффект, можно через некоторое время применить пластическую операцию.
Исключение составляют те больные, которые имеют точечный капиллярный пузырнц-влагалищный свищ, когда заранее можно быть уверенным в успехе зашивания свища. В этих случаях допустимо по мере необходимости сделать переднюю, заднюю пластику и ушивание старого разрыва шейки матки.
Заслуживают внимания больные, у которых, наряду с пузырно-влагалищным свищом, имеется фибромиома матки, вызывающая ряд функциональных расстройств, как, например, нарушение менструально-овариального цикла, дизурию и др. При рассмотрении этого вопроса необходимо учитывать возраст больной и локализацию опухоли. В климактерическом или преклимактерическом периодах, нам кажется, целесообразнее вначале произвести зашивание свища.
У молодых больных при наличии субсерозных, располагающихся ближе ко дну матки или на задней ее стенке, фиброматозных узлов, особенно если предполагается произвести консервативную миомэктомию, по-видимому, выгоднее вначале удалить узлы, а спустя некоторое время произвести операцию зашивания свища. Разумеется также, что у больных, имеющих показания к надвлагалищной ампутации или экстирпации матки, зашивание свища до производства чревосечения нецелесообразно, так как во время отсепаровки пузыря может наступить нарушение его целости. Нередко возникает мысль о возможности зашивания свища во время самой операции чревосечения. Последнее осуществимо, но в отношении прогноза менее благоприятно, хотя такая попытка может быть рекомендована.
При наличии мочеполовых свищей у женщин, страдающих беспорядочным маточным кровотечением, можно сначала произвести выскабливание полости матки, а свищ зашить через месяц. Одновременно производить выскабливание матки и фистулорафию нецелесообразно, так как не исключена возможность появления в последующем эндометриоза в области зашитого свища, со всеми отсюда вытекающими последствиями.
