3. Лечение осложнений после протезирования

Рентгеноконтроль выполняли ежемесячно. К 6-му месяцу в зоне неоартроза формировалась прочная рубцовая ткань, которая удерживала бедро в заданном положении. Кроме того, на рент­генограммах в области крыши вертлужной впа­дины часто определялось появление костных раз­растаний, образовывавших дополнительный упор для бедренной кости. По нашим наблюдениям, формирование опорного неоартроза возможно при резекции бедренной кости до межвертельной об­ласти с сохранением малого вертела, который обусловливает упор в вертлужную впадину, и при сохранности крыши самой вертлужной впадины. При более низких резекциях конечность остает­ся неопорной, полная нагрузка на нее возможна лишь в отдаленном периоде, в случае формиро­вания обширных костных разрастаний в области вертлужной впадины. Оставшееся укорочение ко­нечности после полного приведения ее в физио­логическое положение компенсировали — при желании пациента — удлинением голени или бед­ра дистракционным регенератом.

После удаления эндопротеза тазобедренного сустава нередко возникают проблемы, связанные с невозможностью создания упора для проксималь­ного отдела бедра и трудностью удержания бед­ренной кости в заданном положении. Это наблю­дается при диспластическом артрозе или после резекции по поводу остеомиелита, когда отсутству­ет крыша вертлужной впадины, а также при зна­чительном дефекте бедренной кости. В нашей кли­нике впервые для решения этой проблемы приме­нен аппарат Пичхадзе 3-й модели. Чрескостная фиксация позволяет удерживать бедро в задан­ном положении до образования плотных рубцов и таким образом способствует формированию нео­артроза. Другой положительный момент примене­ния аппарата состоит в том, что больного можно активизировать в ранние сроки, на 5-е сутки пос­ле операции.

Результаты

Из 7 пациентов с сохраненным эндопротезом рецидив свищей возник у 5; в 4 случаях это по­требовало повторного оперативного вмешатель­ства, закончившегося в 2 случаях удалением эндопротеза.

В группе больных, у которых было произведе­но удаление эндопротеза с последующим форми­рованием опорного неоартроза, отдаленные ре­зультаты изучены у 57 (80,2%) пациентов. Неудов­летворительных исходов не отмечено. У 43 (75,4%) больных констатирован хороший результат: пол­ностью опорная конечность с удовлетворитель­ной функцией, длительная ремиссия воспали­тельного процесса. У 14 (24,6%) пациентов резуль­тат расценен как удовлетворительный. У 11 из них получить полноценный опорный неоартроз не удалось из-за обширной резекции проксималь­ного отдела бедренной кости (10 см и более) или отсутствия выраженной крыши вертлужной впа­дины У 3 других пациентов формирование опор­ной конечности было достигнуто, но отмечались обострения остеомиелита и длительное функцио­нирование свищей; тем не менее боли у них были незначительными, пациенты передвигались само­стоятельно в ортопедической обуви, конечность фиксировалась ортезом.

Приведем несколько клинических примеров.

Больной А., 38 лет, поступил в ЦИТО с диагно­зом: хронический остеомиелит левой бедренной кости и левой вертлужной впадины, состояние после тоталь­ного эндопротезирования левого тазабедренного сус­тава, нестабильность эндопротеза (рис. 1, а, б). Эндопротезирование было произведено 5 мес назад. За 2 года до эндопротезирования пациент пострадал в автоаварии: получил закрытый перелом заднего края левой вертлужной впадины, закрытый перелом правого бедра в нижней трети, закрытый оскольчатый перелом правого надколенника. Были произведены погружной остеосинтез заднего края вертлужной впадины и остео-синтез отломков бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений. Переломы срослись, однако имелось укорочение левой нижней конечности на 5 см и ограничение движений в левом тазобедренном сус­таве. Через 1,5 года выполнены тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопроте­зом «Biomet Merck» с укрепляющим кольцом Мюллера и миотомия приводящих мышц. Через 1 мес после опе­рации произошел вывих головки эндопротеза. Произ­ведено вправление головки, конечность фиксирована гипсовой повязкой, пациент выписан на амбулаторное лечение. Спустя неделю после выписки появились боли в области левого тазобедренного сустава, гиперемия и инфильтрация, открылся свищ. Лечился консерватив­но, выявлен повторный вывих головки эндопротеза, по поводу которого выполнена операция. В после­операционном периоде вновь открылись свищи, имел место стойкий болевой синдром.