Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами
004613715 На правах рукописи
ТВЕРДОХЛЕБОВ Николай Евгеньевич
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ МОЧЕВЫМИ СВИЩАМИ (экспериментально-клиническое исследование)
14.01.23. - урология
2 5 НОЯ 2010
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва —2010
004613715
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Синякова Любовь Александровна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Базаев Владимир Викторович
доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович Ведущая организация
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится 2010 года в _ часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2 корп. 15, конференц-зал
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Автореферат разослан «<^-у> _
Р/СТлЩс-С_- 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Астахов П.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время мочевые свищи представляют собой трудную проблему, являясь причиной социальных и психологических страданий пациентов (Mahmoud Ezzat с соавт., 2009). В развивающихся странах, где отсутствует достаточный уровень организации акушерской помощи, длительные, затрудненные роды являются причиной формирования большинства сложных свищей (Creanga АА и Genadry RR, 2007). В развитых странах в последнее время на фоне снижения числа акушерских свищей отмечается рост свищей, возникающих после гинекологических операций. Это связано с ростом оперативной активности, а также с расширением показаний к операциям у онкологических больных (Зайцев А.В., 1989; Аль-Хайят Н. Р., 1994; Лоран О.Б. с соавт., 1998). Также в последнее время увеличилось количество больных с уретро-ректальными свищами, являющимися осложнениями различных методов лечения рака предстательной железы (наружная лучевая терапия, брахитерапия и радикальная простатэктомия) (Chrouser KL с соавт., 2005; Thomas С с соавт., 2010).
К мочевым свищам, наиболее трудно поддающимся оперативной коррекции, относятся постлучевые свищи. Эти свищи составляют около 8% от общего количества мочевых свищей. В настоящее время лучевая терапия как самостоятельный метод или в составе комбинированного лечения используется более чем у 90% больных раком шейки матки. Несмотря на создание современной аппаратуры для проведения лучевой терапии, количество пострадиационных осложнений, в том числе мочевых свищей, остается значительным (Лоран О.Б. с соавт., 2000). Больные с постлучевыми свищами нередко относятся к категории неоперабельных.
Единственный метод лечения больных со сложными мочевыми свищами -это оперативный. Главная цель пластической операции - это восстановление мочеиспускания естественным путем. Объем оперативного вмешательства индивидуален у каждого больного. Типовыми методами добиться положительных результатов трудно, хирург творчески разрабатывает ход операции. В большинстве случаев для закрытия сложных мочевых свищей приходится использовать различные ауто- и гетерогенные трансплантаты. Однако не всегда удается достичь восстановления естественного мочеиспускания. Некоторым больным приходится выполнять антифизиологические операции, такие как пересадка мочеточников в кишечник или разные варианты суправезикальной деривации мочи.
Несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой. Частота рецидивов достигает 70%. Все это побуждает к разработке и усовершенствованию оперативных методов лечения больных со сложными мочевыми свищами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать показания к применению различных ауто- и гетерогенных трансплантатов при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами.
2. Изучить в эксперименте влияние коллагенового биоматериала на состояние тканей мочевого пузыря в условиях иммунодефицита.
3. Изучить в эксперименте влияние коллагенового биоматериала на состояние регионарных лимфатических узлов в условиях иммунодефицита.
4. Сравнить результаты оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами с применением различной хирургической техники.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в эксперименте изучена и дана клиническая оценка возможности применения коллагенового биоматериала у больных со сложными мочевыми свищами. Также впервые проведен сравнительный анализ эффективности использования различных ауто- и гетерогенных трансплантатов при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты проведенной работы способствуют усовершенствованию методов оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами, что позволяет уменьшить число рецидивов и следовательно улучшает качество жизни данной категории больных.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Разработанные в диссертации положения внедрены в работу урологических отделений ГКБ им С.П.Боткина, в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Результаты диссертационного исследования доложены:
- на конкурсе молодых врачей-урологов на заседании №1042 Московского общества урологов 26.12.2006 и на заседании 1056 Московского общества урологов 26.02.2008;
- на конференции Российского общества онкоурологов, Медицинского радиологического научного центра РАМН, Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов и Ассоциации лучевых диагностов 6.06.08;
- на XXI международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 10.06. 2008;
- на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» 26.03.10;
- на конкурсе молодых ученых, посвященном 80-летию РМАПО 27.04.10;
- на совместной научной конференции урологической клиники и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 27.05.2010;
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов экспериментальной работы, результатов собственных исследований экспериментальной работы, глав, в которых описывается клиническая часть работы, а также результаты оперативного лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных (45) и зарубежных авторов (81). Работа содержит 9 таблиц, 43 рисунка.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Перед проведением оперативного лечения больным со сложными мочевыми свищами необходимо исключить продолженный рост или рецидив основного онкозаболевания.
2. При моче-кишечных свищах деривация кишечного содержимого перед проведением пластической операции должна осуществляться путем наложения одноствольной колостомы.
3. Выбор ауто- или гетерогенного трансплантата при оперативном вмешательстве у больных со сложными мочевыми свищами зависит от характера основного заболевания, этиологии свища и состояния тканей в зоне фистулы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РАБОТЫ
Учитывая то, что в нашей работе впервые при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами был использован биоматериал Коллост, прежде чем применить данный препарат в клинической практике нами было проведено экспериментальное исследование. Препарат Коллост производится с 2001 года российской научно-производственной медицинской компанией ЗАО «БиоФАРМХОЛДИНГ» и представляет собой стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной волокнистой структурой, обеспечивающий регенерацию тканей. Коллост относится к коллагену I типа, изготавливается из кожи крупного рогатого скота и по своему составу и структуре максимально приближен к коллагену человека. В настоящее время препарат Коллост широко используется в медицине (в стоматологии, травматологии, хирургии). Он обладает всеми требованиями, предъявляемыми к биоматериалам. Мембрана Коллост гибка и эластична, обладает достаточной прочностью и возможностью шовной фиксации к тканям.
Материалом для исследования явились экспериментальные животные — крысы (самки), исходным весом 270 - 300 г. Животные содержались в виварии РМАПО, и работа с ними проводилась на базе отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии. Все животные были разделены на 3 группы (таб. 1): 1 группа - интактные животные (3 крысы); 2 группа -воспроизведение модели иммунодепрессии введением преднизолона (12 крыс); 3 группа - 9 животных с воспроизведенной моделью иммунодепрессии, которым имплантировали мембрану Коллост в зону, предварительно вскрытой передней стенки мочевого пузыря.
Таблица 1.
Дизайн эксперимента
Экспериментальная Группа Количество животных Сроки забора биологического материала
3 суток 7 суток 10 суток 15 суток 30 суток 60 суток
1 группа - интактные животные 3 - - - - - -
2 группа - воспроизведение модели иммунодепрессии 12 3 3 3 3
3 группа -имплантация Коллоста на фоне иммунодепрессии 9 3 3 3
После операции животные содержались в индивидуальных клетках для исключения зализования и травмирования ими ран. Эвтаназия животных производилась передозировкой эфира. Забор биологического материала осуществлялся через 10, 30 и 60 суток от начала эксперимента в 3 группе животных, а во 2 группе животных - через 3, 7, 15, 30 суток от начала эксперимента.
Условия содержания животных и работа с ними проводилась с учетом рекомендаций хронобиологии, хрономедицины и Положения Министерства здравоохранения и социальной защиты по работе с лабораторными животными.
Известно, что особенностью больных со сложными мочевыми свищами является угнетение защитных сил организма, возникающее вследствие полиорганных нарушений, вызванных длительно текущим заболеванием, а также в результате применения различных методов лечения, таких как лучевая и химиотерапия. Так, например, по данным литературы пострадиационные повреждения в мочевом пузыре возникают вследствие склероза сосудов и атрофии нервных элементов, нарушающих трофику тканей на фоне снижения общей резистентности организма. Присоединение вторичной инфекции, нейро- эндокринные и психические расстройства угнетают репаративную регенерацию, способствуя развитию деструктивных изменений в стенке мочевого пузыря и тем самым усугубляет течение болезни. У больных с мочевыми свищами гнойно- воспалительной этиологии преобладают процессы угнетения всех звеньев иммунитета, то есть имеет место состояние
выраженного иммунодефицита (Зайцев A.B., 1989; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2001).
Иммунокомпетентные клетки, составляющие лимфоидную ткань организма, в своих периферических звеньях располагаются концентрировано в лимфатических узлах и диффузно в слизистой оболочке внутренних органов, в том числе и мочевыводящих путей. В структуре стенки мочевого пузыря под базальной мембраной переходного эпителия в слизистой и подслизистой оболочках расположена ассоциированная с этими тканями лимфоидная ткань, которая у больных с мочевыми свищами подвергается качественным изменениям; а именно в составе этой клеточной популяции начинают преобладать Т- супрессоры, которые в свою очередь угнетают иммунологическую реактивность. Таким образом, происходит нарушение местного иммунитета, что выражается в возникновении иммунодефицита (Колобов C.B. с соавт., 2001). В связи с этим при проведении эксперимента в нашей работе мы решили предварительно создать условия иммунодефицита до момента воспроизведения нарушения целостности стенки мочевого пузыря и имплантации Коллоста.
Методы создания иммунодефицита у экспериментальных животных (белых крысах) подробно изложены в диссертационных работах кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии под руководством проф. Выренкова Ю.Е. Так по данным Антроповой Ю.Г. (1992 г.) иммунодефицит у крыс можно вызвать путем дренирования грудного протока, тимэктомии, а также введением кортикостероидов, что является наиболее простым и действенным методом.
Для достижения иммунодепрессивного состояния из группы глюкокортикостероидов нами был выбран преднизолон, чье действие характеризуется выраженным иммунодепрессивным эффектом. Известно, что преднизолон часто используется в качестве иммуносупрессанта в трансплантологии при аутоиммунных и аллергических заболеваниях. Воздействие преднизолона вызывает изменения в структуре и функциях лимфатических узлов экспериментальных животных. Данный вид воздействия, бесспорно, можно охарактеризовать как иммунодепрессивное, так как оно вызывает дефицит как самих иммунокомпетентных клеток в лимфатических узлах, так и их предшественников, а также дефицит по таким важным иммунологическим функциям как иммуноцитопоэтическая и рециркуляционная. Влияние преднизолона на лимфатические узлы вызывает состояние иммунодиффецита, частично самокомпенсирующееся в течении 30 суток после воздействия препарата (Антропова Ю.Г., 1992).
Мы вводили преднизолон внутримышечно в дозе 4 мг на кг веса животного.
Операция по имплантации Коллоста осуществлялась следующим образом: обезболивание проводили с использованием препарата Хлоралгидрат 1% раствора, вводившегося внутрибрюшинно из расчета 1 мл на 300 г веса крысы. Начало действия препарата наблюдалось через 5-10 минут после введения, продолжительность составляла 1- 1,5 часа. Соблюдая правила асептики и антисептики, нижне-срединным разрезом мобилизовывался мочевой пузырь, который брался на держалки и вскрывался. После ушивания мочевого пузыря на линию швов укладывалась мембрана Коллоста. Рана послойно ушивалась. Продолжительность операции составляла в среднем 30 минут.
Материалом для исследования у животных второй группы послужили регионарные лимфатические узлы (тазовые и брыжеечные). С целью выявления пролиферативной активности лимфоцитов в лимфатических узлах мы использовали иммуногистохимические методы.
Приготовление гистологических препаратов производилось по принятым в гистологической практике методам. Биологический материал помещался в фиксирующие жидкости- 10% забуференный формалин (для приготавления парафиновых срезов толщиной 7 мкм, окрашенных гематоксилином-эозином и азур-эозином) и в 2,5 % раствор глютарового альдегида (для приготовления полутонких препаратов толщиной 1 мкм, окрашенных толуидиновым синим). Срезы изучались при помощи светового микроскопа при увеличении 16x10, 40x10, 100x10 (иммерсия). Для документации данных производили фотосъемку на микроскопе МБИ-15 на пленку Микрат 300.
С целью определения влияния Коллоста на ткани мочевого пузыря и регионарные лимфатические узлы у животных 3-й группы мы использовали иммуногистохимические и электронномикроскопические методы исследования.
Иммуногистохимические методы
С целью выявления пролиферативной активности фибробластов, макрофагов, плазматических клеток использовали моноклональные антитела PCNI, а также определяли уровень коллагеназы в клетках фибробластического ряда с помощью моноклональных антител (тс) С4 (коллагеназа 4).
Фиксированные в метакарне образцы ткани мочевого пузыря и лимфатических узлов отмывали в метаноле и хлороформе и заливали в парапласт («Polyscienc Inc.», США). Срезы с парапластовых блоков получали на микротоме «Autocut» («Reichert-Jung», Австрия), депарафинировали в толуоле и регидратировали в метаноле нисходящей концентрации и воде.
Затем обрабатывали 3% перекисью водорода в течении 30 минут для инактивации эндогенной пероксидазной активности. После этого срезы промывали фосфатно-солевым буфером (ФСБ) (0,1 M рН 7,4) с 0,05 % Tween-20. На приготовленные срезы наносили раствор первых моноклональных антител ковалентных ядерному антигену крысиных пролиферирующих клеток (PCNI).
Для уменьшения неспецифической сорбции первых антител срезы обрабатывали 2% неиммунной животной сывороткой, в которой были получены биотинилированные антитела против первых антител (в данном случае крысы). Неиммунную сыворотку вносили в раствор первых антител. Срезы инкубировали с первыми антителами в течение одного часа и трижды промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина (БСА) («Reanal», Венгрия) на 0,1 M ФСБ. Выявление связавшихся антител проводили с помощью иммуно-ферментного метода с использованием стептовидин-биотиновых коньюгатов с пероксидазой хрена.
Для этого на срезы, обработанные моноклональными первыми антителами, наносили вторые биотинилированные IgG («Amersham International pic.», Великобритания). После одночасовой инкубации с противовидовыми антителами срезы промывали 0,1% раствором БСА и обрабатывали в течении 30 минут стрептовидин-биотиновым комплексом, связанным с пероксидазой хрена («Amersham International pic.»). Затем для выявления пероксидазной активности на срезы на 10-15 минут наносили хромогенный субстрат, состоящий из одной части 3% перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3-диаминобензидин («Serva», ФРГ) на 0,1 M фосфатно- солевом буфере. По окончании хромогенной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистиллированной водой, докрашивали метиленовым зеленым, обезвоживали и просветляли в толуоле. Полученные препараты изучали в микроскопе «Биолам-ИЗ» (Россия). Проводили подсчет окрашенных моноклональными антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении объектива х 40, затем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в одном поле зрения, разделив полученное число на 10.
Методы электронной микроскопии
Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП). Для приготовления нативных препаратов ткань мочевого пузыря в зоне имплантации Коллоста отмывали от крови с помощью гепаринизированной среды 199 и фиксировали 2,5% раствором глютарового альдегида на среде 199, дофиксировали в том же фиксаторе, обрабатывали 1% раствором
осмиевой кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Из 96% этанола образцы замораживали в жидком азоте и раскалывали. После оттаивания в 96% этаноле процесс обезвоживания продолжался, препараты высушивали путем перехода в критическую точку С02 и напыляли золотом или платиной. В ряде случаев раскалывание образцов не проводили, а исследовали препараты, резанные свежим лезвием бритвы после дофиксации. Анализ нативных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе Phillips PSEM - 500х со съемкой на коммерческую широко- и узкоформатную пленку.
Вычисление индекса митотической активности (И мит.) проводили с помощью метода, предложенного для оценки иммуноцитопоэтической функции лимфатических узлов. При этом на одном срезе учитывали от 3 до 6 герминтативных центров, в которых подсчитывали количество лимфоидных клеток с фигурами митозов. Отношение количества митозов к количеству исследованных вторичных фолликулов представляет собой индекс митотической активности данного узла. Этот индекс отражает пролиферативную активность лимфоидных элементов герминтативного центра, который может снижаться, иногда до нуля при иммунодепрессивных состояниях и при первичных иммунодефицитах. Он значительно повышается при антигенной стимуляции.
Формула для вычисления И мит.:
И мит.= N митозов: N вторичных фолликулов.
Вычисление индекса миграционной активности заключается в вычислении отношения суммарного количества лимфоцитов, находящихся в просвете ГПСВ и лимфоцитов, адгезированных к стенке ПКВ, к количеству исследованных ПКВ на данном срезе. При иммунодефицитах удлиняется время рециркуляции, уменьшается количество мигрирующих лимфоцитов, что, следовательно, ведет к сокращению индекса миграции (И мигр.). При антигенной стимуляции имеет место обратный процесс.
Формула для вычисления И мигр.:
И мигр.= I(N своб. лф. + N адгезир. лф.): N ПКВ.
Математическая обработка данных, полученных в эксперименте
Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, вычисляли:
1. Среднюю величину признака (М ср.) по формуле:
М ср.= EMi/n,
где Mi- величина индивидуального признака, п- число наблюдений;
2. Среднее квадратичное отклонение (5)
8=-Е<И2/п-1,
где сИ2- квадрат разницы отдельного показателя от М ср.;
3. Ошибку средней арифметической (т):
т= ЙЛМп,
Для сравнения достоверности различий признака между отдельными
группами высчитывали критерий Стьюдента (Т):
Т= М ср. 1 - М ср.2/т12+т22, где М ср.1 и М ср.2- значения средних величин каждой из выборок, т12 и т22- значения квадратов ошибок средних арифметических сравниваемых групп.
Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (Р<0,05).
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Клиническая часть работы проведена в урологической клинике РМАПО и основана на результатах обследования и оперативного лечения 32 больных со сложными мочевыми свищами. К этим больным мы относили пациентов с постлучевыми свищами, больных, у которых свищи были рецидивными, больных со свищами гигантских размеров, а также тех пациентов, у которых в патологический процесс был вовлечен кишечник. Данные больные находились на стационарном лечении в 41-м, 20-м и 14-м отделениях урологии ГКБ им. С.П. Боткина с 2005 по 2009 годы.
При обследовании больных анализировались жалобы, данные анамнеза, а также применялись все необходимые методы диагностики (общий и урологический осмотр, лабораторные анализы, УЗИ, обзорная и экскреторная урография, при необходимости цистоскопия, цистография, КТ, МРТ, ирригография и колоноскопия).
Всем больным было выполнено плановое оперативное вмешательство, направленное на закрытие свища. Все операции выполнялись после тщательной предоперационной подготовки, которая включала в себя местное противовоспалительное лечение, при необходимости с антибактериальной терапией. Также ряду больных перед операцией мы проводили сеансы ГБО. Необходимо отметить, что у больных с постлучевыми свищами оперативное лечение выполнялось не ранее чем через год после завершения курса лучевой терапии. Больным, у которых основным являлось онкологическое заболевание, операции выполнялись только после исключения его рецидива.
Возраст больных варьировал от 29 до 75 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3 (8 мужчин и 24 женщин).
У 19 пациенток формированию свища предшествовала лучевая терапия, которая проводилась по поводу рака шейки или тела матки. У 1 больного формированию свища предшествовало комбинированное лечение рака прямой кишки (лучевая терапия + оперативное вмешательство). Сроки образования свищей после окончания лучевой терапии представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Сроки образования мочевых свищей после окончания лучевой терапии
Сроки образования мочевых свищей после завершения лучевой терапии Количество больных
в течение 1 года 12
от 2 до 4 лет 6
6 лет 1
10 лет 1
Как видно из данной таблицы более чем у половины пациентов (12 больных - 60%) мочевые свищи образовались в течение года после завершения лучевой терапии. Также необходимо отметить, что у 8 из 20 больных, перенесших лучевую терапии, ничего не было известно о суммарной поглощенной дозе. Сведения о суммарной поглощенной дозе при лучевой терапии получены у 12 больных (таблица 3).
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от суммарной поглощенной дозы
при лучевой терапии
Суммарная поглощенная доза (Гр)
25-60 60-100 Свыше 100
Количество больных 5 4 3
У 9 больных свищи возникли после перенесенных ранее оперативных вмешательств, еще у 3-х пациентов свищи были травматического генеза.
Распределение всех больных в зависимости от этиологических факторов представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение больных по этиологическим факторам
Этиологические факторы Количество больных
Лучевая терапия рака шейки матки 5
Комбинированное лечение онкологических заболеваний органов малого таза (лучевая терапия + операция) экстирпация матки с придатками + лучевая терапия 13
брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки + лучевая терапия 1
лучевая терапия рака шейки матки, в последующем- цистэктомия по поводу микроцистиса 1
Перенесенные операции радикальная простатэктомия 3
радикальная цистэктомия 2
ТУР предстательной железы 1
пангистерэктомия (миома матки) 1
экстирпация матки с придатками (рак шейки матки) 1
радиочастотная абляция предстательной железы 1
Травма 3
Как видно из данной таблицы, в большинстве случаев причиной образования мочевых свищей явилось различное лечение рака матки (лучевая терапия, операция и комбинированное лечение) - 20 больных (62,5%).
Необходимо отметить, что почти в половине случаев (15 больных - 46,9%) свищи были рецидивными. Эти пациенты до поступления в нашу клинику перенесли от 1 до 7 операций, направленных на закрытие свища.
Распределение больных в зависимости от локализации свищей представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Распределение больных в зависимости от локализации свища
Локализа- Пузырно- Резервуарно- Моче- Уретро- Пузырно-
ция свища влагалищ- влагалищ- кишеч- промеж- влагалищно-
ные ные ные ностныи прямокишечные
Количес- 13 4 8 1 6
тво
больных
Данная таблица иллюстрирует то, что наиболее часто свищ соединял влагалище с мочевым пузырем (резервуаром) - 17 больных (53,1%). Резервуарно-влагалищные свищи образовывались у больных, которые ранее перенесли цистэктомию с формированием кишечного мочевого резервуара. У 14 больных в патологический процесс был вовлечен кишечник; 11 из них перед выполнением планового оперативного вмешательства, направленного на закрытие свища, было выполнено отведение кишечного содержимого путем наложения колостомы.
Необходимо отметить, что у 7 больных имели место анатомо-функциональные изменения в верхних мочевых путях (снижение функции почек, нарушение уродинамики). Все эти больные ранее перенесли лучевую терапию. У ряда пациентов (9 больных) имели место различные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение, гепатит С, сердечно-сосудистые заболевания.
Всем больным были выполнены плановые оперативные вмешательства, направленные на закрытие свища. Причем 29 больным первоначально была предпринята попытка восстановить мочеиспускание естественным путем. Из них трем больным, в связи с тем, что емкость мочевого пузыря была безвозвратно утеряна, попытка восстановления естественного мочеиспускания была осуществлена с использованием кишечных сегментов. Еще трем больным для улучшения качества жизни, то есть избавления от постоянного подтекания мочи из влагалища или прямой кишки, были выполнены операции с формированием гетеротопических кишечных резервуаров (операция Брикера или формирование кишечного резервуара с отведением мочи в области пупка).
У всех больных закрытие дефекта мочевого пузыря (кишечного резервуара), влагалища и кишечника осуществлялось ушиванием после иссечения его краев до здоровых тканей.
У 15 больных для создания межсвищевого тканевого барьера нами были использованы различные ауто- и гетерогенные трансплантаты.
Оперативные вмешательства, в зависимости от размеров, локализации фистул, емкости мочевого пузыря, вовлечении в процесс мочеточников, были выполнены из различных доступов (таблица 6).
Таблица 6.
Оперативные доступы
Оперативные доступы
Трансвагинальный Трансабдоминальный Промежностный
Количество больных 16 10 6
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Морфологические критерии иммунодепрессии регионарных лимфатических узлов.
Лимфатические узлы уже на 3 сутки после воздействия преднизолоном отличаются от контроля. Заметно запустевание всех зон лифатических узлов, хотя более отчетливо это проявляется в мозговых тяжах. В лимфатических фолликулах можно наблюдать уменьшение количества клеток с фигурами митозов, т.е. большая часть фолликулов переходит из стадии активного функционирования (ст. II, III) в следующую, IV стадию, которая рассматривается как атрофия фолликула. В синусах отмечено появление единичных лимфоцитов с измененной структурой, проявляющейся разрыхлением хроматина, нечеткими контурами ядра, что свидетельствует о цитолитическом действии преднизолона в высоких дозах на лимфоциты. Этот процесс продолжается и на 7 сутки после воздействия, когда наблюдаются лишь единичные неатрофированные фолликулы. В паракортикальной зоне структурных перестроек не отмечено, хотя также можно отметить обеднение этой зоны лимфоидными элементами, также значительное сокращение количества мигрирующих через стенку ПКВ лимфоцитов и в некоторых случаях истончение стенки ПКВ. К 15 суткам появляются новые первичные фолликулы при наличии некоторого количества вторичных. К 30-м суткам морфологическая картина лимфатических узлов экспериментальных животных практически не отличается от таковой у животных группы контроля.
Морфометрический анализ лимфатических узлов экспериментальных животных верифицировал видимое на глаз обеднение лимфоидными элементами. Наиболее сильно это проявляется в брыжеечных лимфатических
узлах. В тазовых лимфатических узлах также отмечается снижение показателей объемной плотности лимфоидных элементов, особенно лимфобластов.
Во всех лимфатических узлах индекс митотической активности снижен почти в 2 раза. Индекс миграции в брыжеечных лимфатических узлах снижается почти в 3,5 раза, в тазовых - в 2,5-3 раза. Со временем имеет место восстановление количественных показателей, однако полного восстановления изучаемых показателей функционального состояния лимфоцитов даже к 30-м суткам не отмечено, хотя к этому сроку объемная плотность лимфобластов становится даже выше контрольных величин, тогда как индекс миграции все еще снижен во всех лимфатических узлах (рис. 1, 2).
3 7 15 30 суток 1 группа (контроль) 2 группа
3 7 15 30 СУТОК 1 группа (контроль) 2 группа
Рис. 1. Изменение показателей процессов иммуноцитопоэза и рециркуляции в брыжеечных лимфатических узлах после воздействия преднизолоном. А- И мит., Б- И мигр.
3 7 15 30 суток а 1 группа (контроль) 2 группа
3 7 15 30 суток 1 группа (контроль) 2 группа
Рис. 2. Изменение показателей процессов иммуноцитопоэза и рециркуляции в тазовых лимфатических узлах после воздействия преднизолоном. А- И мит., Б- И мигр.
Анализируя данные проведенного исследования, мы пришли к выводу, что для поддержания состояния иммунодефицита у белых крыс в течение 1-2 недель необходимо проводить инъекции преднизолона через каждые 10 суток. Влияние Коллоста на состояние соединительной ткани мочевого пузыря и регионарные лимфатические узлы.
Анализируя данные, полученные с помощью иммуногистохимии и электронной микроскопии, через 10 дней от начала эксперимента рельеф переходного эпителия мочевого пузыря в зоне повреждения изменен, несоответствует рельефу переходного эпителия интактных животных. Некоторые клеточные структуры имеют повреждения. В зоне ранения мочевого пузыря и последующего его ушивания заметно увеличение в популяции клеток фибробластического ряда, в основном фибробластов. При окраске их моноклональными антителами типа РСМ обращает внимание их выраженная митотическая активность. Так, в поле зрения микроскопа при стандартном увеличении, пролиферативная активность фибробластов составила 4,11±0,43 абсолютных единиц, а через 10 дней от начала опыта митотическая активность в популяции этих клеток увеличилась в 3 раза и составила 12,68±1,73 абсолютных единиц.
Кроме того, подобные результаты в количественном отношении нами были обнаружены и в рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани подслизистой и слизистой оболочек мочевого пузыря.
Также нами была исследована пролиферативная активность клеток лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов (лимфатические узлы малого таза). Она составила к 10 суткам от начала эксперимента 12,43±2,11 абсолютных единиц в поле зрения, что соответствует показателям митотической активности интактных животных.
Таким образом, воздействие Коллоста на фоне модели иммунодефицита свидетельствует о стимуляции им иммуногенеза и клеток фибробластического ряда соединительной ткани.
Через месяц от начала эксперимента визуально в зоне повреждения мочевого пузыря и имплантации Коллоста дефект закрыт эпителиальными клетками, соответствующими плоскому эпителию в виде монослоя. Дефекта клеток не обнаружено, а в отдельных участках заметно наползание эпителиального пласта, как бы создающее картину переходного эпителия. С наружной части мочевого пузыря отмечена хорошо развитая соединительнотканная основа с элементами мембраны Коллоста.
В соединительной ткани в зоне имплантации Коллоста обнаружена выраженная пролиферативная активность фибробластов, которая в количественном выражении составила 11,74±2,01 абсолютных единиц в поле зрения. В регионарных лимфатических узлах митотическая активность
лимфоцитов составила 13,17±1,44 абсолютных единиц в поле зрения, что соответствует показателям контрольной группы животных и даже в некотором плане превышает их показатели. Однако, эти данные не могут быть достоверными (р >0,05).
Факт присутствия чужеродного объекта в структуре рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, а именно Коллоста, потенцирует клетки (как фибробласты, так и лимфоциты) к их активному делению, на что указывают данные иммуногистохимии.
Через 2 месяца от начала эксперимента в зоне дефекта переходный эпителий мочевого пузыря представлен типичными клетками, практически не отличающимися от таковых у интактных животных.
В соединительной ткани в зоне имплантации Коллоста заметны его отдельные фрагменты на фоне соединительной ткани с обилием клеток фибробластического ряда. Их пролиферативная активность в количественном отношении составила 6,37±0,81 абсолютных единиц в поле зрения, что превышает показатели митотической активности фибробластов животных контрольной группы.
Митотическая активность лимфоцитов в регионарных лимфатических узлах соответствовала нормальным показателям и составила 10,81±1,24 абсолютных единиц в поле зрения.
Таким образом, можно констатировать факт, что на фоне экспериментального иммунодефицита имплантация Коллоста в месте повреждения стенки мочевого пузыря с одной стороны создает условия уплотнения тканей в данной зоне, с другой стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря и иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов, способствуя заживлению.
Результаты оперативного лечения больных
При ретроспективном анализе мы разделили больных, оперированных по поводу сложных мочевых свищей, на 2 группы. В первую группу вошли 15 больных, у которых применялись различные виды трансплантатов. Во второй группе (17 больных) фистулопластики были выполнены без использования каких-либо трансплантатов для создания межсвищевого барьера. Необходимо отметить, что обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам.
Резюмируя результаты оперативного лечения больных первой и второй групп, можно констатировать то, что несколько лучшие результаты были достигнуты у больных 1-й группы (80% против 70,6%).
Напомним, что в первой группе после первой операции рецидивы наступили у 5 пациентов. Из них у двух больных при повторной операции
удалось добиться положительных результатов. При этом при повторных операциях, анализируя причины неудач, мы использовали другие трансплантаты (в одном случае лоскут Мартиуса, в другом- биоматериал Коллост). Еще у одной больной рецидив пузырно-влагалищного свища был ожидаем, так как свищ был практически некурабельным. Этой пациентке, как уже говорилось, в последующем пришлось выполнять суправезикальное отведение мочи. У больного с пузырно-прямокишечным свищом, по нашему мнению, рецидив был связан с тем, что реконструктивная операция была выполнена без предварительного отведения кала. Также в первой группе рецидив наступил еще у одной пациентки с постлучевым пузырно-влагалищным свищом. Напомним, что у этой больной имели место выраженные постлучевые изменения тканей в зоне фистулы. Ей при оперативном лечении был использован биоматериал Коллост. По-видимому, у таких больных для создания межсвищевого барьера необходимо использовать хорошо кровоснабжаемые мышечные лоскуты (т^гасШв, лоскут Марциуса). Этой пациентке также планируется проведение повторной операции, направленной на закрытие свища.
Во второй группе больных рецидивы наступили у 5 пациентов. Двум из них пластические операции по поводу пузырно-кишечных свищей были выполнены без предварительной колостомии. У двух больных с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами имелись постлучевые изменения тканей. Возможно, применение хорошо кровоснабжаемых тканей в качестве межсвищевого барьера у этих больных позволило бы достичь положительных результатов. В последующем этим больным тоже планируется выполнение повторных операций. Также рецидив наступил и у пациентки с резервуарно-влагалищным свищом. Анализируя этот клинический случай, мы пришли к выводу, что ей также было показано применение каких-либо трансплантатов при закрытии свища. Ей также планируется проведение повторной операции.
Итак, суммируя результаты оперативного лечения больных первой и второй групп, восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем в целом удалось 21 пациенту (65,6%): 11 больным (73,3%) в первой группе и 10 больным (58,8%) во второй. Причем у 3-х из них это стало возможно благодаря использованию кишечных сегметов. Четырем больным, в связи с отсутствием емкости мочевого пузыря и/или облитерацией уретры и мочеточников, было выполнено суправезикальное отведение мочи (операция Брикера или формирование гетеротопического мочевого резервуара с континентной аппендикоумбиликостомой). Семерых пациентов не удалось избавить от свища. В последующем им планируется проведение повторных операций. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения больных представлена в таблице 7.
Таблица 7.
Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения
больных
Результаты 1 группа 2 группа Всего
(15 больных) (17 больных) (32 больных)
Положительные результаты 12 больных 12 больных 24 больных
(80%) (70,6%) (75%)
Восстановление естественного 11 больных 10 больных 21 больной
мочеиспускания (73,3%) (58,8%) (65,6%)
Гетеротопическое отведение 2 больных 2 больных 4 больных
мочи
Рецидивы 3 больных 5 больных 8 больных
(20%) (29,4%) (25%)
Анализируя наш опыт оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами, мы пришли к заключению, что оперативное лечение таких больных должно осуществляться в специализированных клиниках, имеющих опыт работы с данной категорией пациентов. Всем пациентам с постлучевыми мочевыми свищами при поведении пластических операций для создания межсвищевого барьера целесообразно использование различных ауто- или гетерогенных трансплантатов. Так, больным, у которых имеются выраженные постлучевые изменения тканей в зоне фистулы во время операции для создания межсвищевого барьера показано применение хорошо кровоснабжаемых лоскутов, таких как лоскут Мартиуса или т^гасШэ. У тех же пациентов, у которых ткани хорошо васкуляризированы, пластичны для создания межсвищевого барьера можно использовать биоматериал Коллост. Небольшому количеству больных, у которых ткани хорошо кровоснабжаемы, имеют пластические свойства возможно закрытие свища без использования каких-либо трансплантатов.
Иногда использование различных трансплантатов невозможно из-за значительного снижения емкости влагалища и дефицита тканей. Также использование различных трансплантатов для формирования межсвищевого барьера, на наш взгляд, показано у большинства больных с моче-кишечными свищами. Но необходимо отметить, что у этих больных в достижении положительного результата главную роль играет не применение различных трансплантатов во время оперативного вмешательства, а выполнение реконструктивной операции только после предварительной одноствольной колостомии.
Таким образом, данные, полученные в ходе экспериментально-клинической работы, на наш взгляд, способствовуют достижению более высоких результатов при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами, что безусловно позволяет улучшить качество жизни данной категории пациентов.
1. У больных с постлучевыми мочевыми свищами, а также у ряда пациентов с моче-кишечными свищами использование различных трансплантатов для создания межсвищевого барьера во время пластической операции способствует улучшению результатов лечения. При наличии выраженных лучевых изменений тканей в зоне фистулы во время оперативных вмешательств показано использование хорошо кровоснабжаемых мышечных лоскутов, у тех же больных, у которых ткани хорошо васкуляризированы, а также у пациентов с резервуарно-влагалищными свищами целесообразно использовать коллагеновый биоматериал.
2. На фоне экспериментального иммунодефицита имплантация коллагенового биоматериала в зону поврежденной стенки мочевого пузыря с одной стороны создает условия уплотнения тканей в данной зоне, с другой стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря.
3. В условиях экспериментального иммунодефицита имплантация коллагенового биоматериала в зону поврежденной стенки мочевого пузыря создает условия стимуляции активности иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов.
4. В группе больных, которым применялись различные ауто- и гетерогенные трансплантаты, положительные результаты получены в 80% случаев; у пациентов, которым оперативное вмешательство проведено без использования каких-либо трансплантатов, заживление свищей имеет место в 70,6% случаев.
5. Сравнивая результаты оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами с использованием различной хирургической техники, мы пришли к заключению, что к каждому пациенту этой категории, которому планируется оперативное лечение, направленное на закрытие свища, нужен индивидуальный подход, зависящий от этиологии свища, характера основного заболевания и состояния тканей в зоне фистулы.
1. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами должно осуществляться в специализированных лечебных учреждениях, обладающих опытом работы с такими больными.
2. Выполнение колостомии (одноствольной) является в подавляющем большинстве случаев первым необходимым этапом в лечении больных с моче-кишечными свищами.
3. При оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами в случае отсутствия выраженных постлучевых изменений тканей в зоне фистулы для создания межсвищевого барьера во время операции целесообразно использовать коллагеновый биоматериал.
4. Больным со сложными мочевыми свищами, у которых имеются постлучевые изменения тканей в зоне свища, при оперативном лечении показано применение хорошо васкуляризированных лоскутов, таких как m.gracilis и лоскут Мартиуса.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1) Первый опыт применения коллагена (Коллоста) при пластических операциях по поводу сложных мочевых свищей. // Тезисы докладов в материалах XI съезда урологов России. - Москва. - 2007. - С.597-598. (Синякова Л.А., Твердохлебов Н.Е.)
2) Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин. II Consilium Medicum. - Москва. - 2007. - Т.9. - №4. - С.46-49. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)
3) Мочеполовые свищи у женщин в XXI веке. // Российский вестник акушера-гинеколога. Спецвыпуск. // Тезисы докладов международного конгресса «Дисфункции тазового дна женщин» - 2008. - С.38-39. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)
4) Хирургическая коррекция мочевых свищей у женщин с использованием биоматериала «Коллост». // Тезисы докладов в материалах II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи. 28-30 апреля 2008. - С. 171. (Лоран О.Б., Серегин А.В., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)
5) Влияние коллагена (Коллоста) на ассоциированную лимфоидную ткань мочевого пузыря в эксперименте. // Вестник лимфологии. - Москва. - 2008. - №1. - С.38-42. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Шишло В.К., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)
6) Лечение постлучевых мочеполовых свищей. // Тезисы докладов в материалах конференции Российского общества онкоурологов, Медицинского радиологического научного центра РАМН, Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов и Ассоциации лучевых диагностов
«Диагностическая и терапевтическая радиология в онкоурологии».
- Обнинск. 5-6 июня 2008. - С.26-27. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева A.B., Твердохлебов Н.Е.)
7) Лечение больных со сложными мочевыми свищами. // Врач. - 2008.
- №8. - С.45-47. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Твердохлебов Н.Е., Дементьева A.B.)
8) Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами с использованием ауто- и гетерогенных трансплантантов. // Анналы хирургии. -2009. - №3. - С.64-70. (Лоран О.Б., Велиев Е.И., Синякова Л.А., Серегин A.B., Живов A.B., Твердохлебов Н.Е.)
9) Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами. // Тезисы докладов в материалах конференции, посвященной 80-летаю РМАПО.
- Москва. - 2010. - С. 114-115. (Твердохлебов Н.Е.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСА- бычий сывороточный альбумин ГБО- гипербарическая оксигенация Гр-грей
И мит.- индекс митотической активности И мигр.- индекс миграционной активности KT- компьютерная томография МРТ- магнитно-резонансная томография ПКВ- посткапилярные венулы
СЭМНП- сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов ТУР- трансуретральная резекция УЗИ- ультразвуковой исследование ФСБ- фосфатно-солевой буфер
Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.
Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96
