Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)
Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными тканями, нарушение нормальной анатомии сустава, массивные опухолевидные гранулемы, обширные дефекты вертлужной впадины и бедренной кости делают каждое подобное вмешательство строго индивидуальным и по-своему уникальным. Приходится решать технически сложные задачи по удалению несостоятельного протеза, достижению первичной стабильности нового имплантата и восстановлению биомеханики конечности.
Нами представляется случай ревизионной артропластики правого тазобедренного сустава (ТБС) с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и заменой ацета-булярным компонентом Octopus (DePuy).
В отделение поступил больной Л., 63 лет, с жалобами на сильные боли в области правого ТБС, иррадирующие в пояснично-крестцовую область и правое колено, наличие дейст-вующего свища по наружно-боковой поверхности верхней трети правого бедра, резкое ограничение движений в суставах правой нижнек конечности, затруднение ходьбы. Данные жалобы начались 8 месяцев назад и со временем стали усиливаться. Анамнез жизни без особенностей. В 2002 г. не в нашей клинике произведено тотальное эндопротезирование правого ТБС с использованием ацетабулярного компонента диаметром 70 мм и костного цемента. В 2007 г. Больной получил травму (ушиб) в области правого ТБС и спустя полгода (в 2008 г.) по наружно-боковой поверхности верхней трети правого бедра открылся свищ, действующий до момента операции (вытекающая жидкость неоднократно направлялась на обследование – бактериологического роста не наблюдалось). Больной ходил, опираясь на трость, движения в правом ТБС были резко ограничены и болезненны (табл.1), укорочение нижней конечности составляло 2 см.
Таблица 1
Объём движений в ТБС
справа
слева
flexion
30°
120°
extension
5°
20°
ext. rotation
10°
35°
int. rotation
10°
70°
abduction
10°
60°
adduction
5°
30°
На основании клинико-лабораторных и радиологического исследований (рис.1) поставлен диагноз: «Состояние после тотального эндопротезирования правого ТБС, расшатывание ацетабулярного компонента, асептический остеолиз вертлужной впадины, действующий свищ в области в/3 правого бедра».
Рисунок 1. Рентгенограммы правого ТБС до операции
При планировании хирургического лечения были выработаны следующие этапы операции:
- Иссечение свища, обеспечение доступа, удаление некротизированных и патологи-ческих тканей.
- Удаление нестабильного ацетабулярного компонента.
- Замещение костного дефекта вертлужной впадины аллотрансплантатом. С этой целью из ФГУ ЦИТО им.Н.Н.Приорова (РФ, г.Москва) был приобретен имплант – кадаверный лиофилизированный дистальный отдел бедренной кости (ИНД 13 № 79-01).
- Закрепление кадаверного аллотрансплантата pelvis reconstruction plate-ом и замена ацетабулярного компонента эндопротеза. Большинство фирм-производителей выпускают ацетабулярные компоненты размером до 70 мм, а в нашем случае была необходимость замещения костного дефекта вертлужной впадины, достигающего 160-180 мм. С этой целью был заказан ацетабулярный компонент Octopus (DePuy) с размахом фиксационных лапок 250 мм.
19.05.09 г. Больному была произведена операция – Иссечение свища, ревизионная артропластика правого ТБС, реконструкция вертлужной впадины и замена ацетабулярного компонента. Доступ осущетвлен модифицированным разрезом по Кохеру-Лангебеку, мягкие ткани в грубых спайках, вокруг компонентов эндопротеза большое количество па-тологической ткани (картина хронического воспаления с гигантоклеточной реакцией в соединительной ткани). Смоделирован, внедрен в вертлужную впадину и зафиксирован pelvis reconstruction plate-ом (3 винтами). Сформирована новая вертлужная впадина, замещен костный дефект впадины и закреплен ацетабулярный Octopus-компонент эндопротеза 7-ю винтами. Вывих вправлен, провокационные тесты удовлетворительные.
1
2 3 4 5
Рисунок 2. Этапы операции: 1-моделировка трансплантата, 2-фиксация аллотрансплантата, 3,4-фиксация Octopus-компонента, 5-общий вид после вправления.
Рисунок 3. Рентгенограммы правого ТБС после операции Больной поставлен на ноги на 14-е сутки после операции. Проходит реабилитационную терапию. Отдаленные результаты прослежены в течение 1,5 лет
Выводы:
Таким образом, исходя из данных лечения пациента Л., можно сделать вывод, что использование вертлужных компонентов бесцементной фиксации, кадаверного аллотранспрлантата и Octopus-компонента при ревизионном эндопротезировании с наличием костных дефектов (типа 2 А, 2 В, 2 С и 3 А по Paprosky) обеспечивает хорошие результаты при среднесрочных наблюдениях.
Литература
- Тихилов P.M., Цыбин А.В., Сивков B.C., Гончаров М.Ю., Сементковкий А.В., Малыгин Р.В. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием имплантатов бесцементной фиксации - ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена». СПб 2006.
- D'Antonio J.A. Acetabular reconstruction in revision total hip arthroplasty. Semin Arthroplasty 1995; 6(2).
- Gallaghan J.J., Rosenberg А.G., Rubash H.E. The adult hip. 1998.
- Winter E., Piert M., Volkmann R., Maurer F., Eingartner C., Weise K., Weller S. Allogeneic Cancellous Bone Graft and a Burch-Schneider Ring for Acetabular Reconstruction in Revision Hip Arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2001; 83: 862 – 867.
28.10.2010
526 Показ
Автор. Авакян А.К., Меликян В.Л., Мкртчян Х.С. НМЦ «Сурб Нерсес Мец», отделение ортопедии и спортивной травмы Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Авторские права на статью принадлежат сайту www.med-practic.com
