Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич
Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - 6 у.е., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Бородкин Андрей Сергеевич. Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27
Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
рпАил л Состояние проблемы лечения экстрасфинктерных свищей
(обзор литературы) У
1.1.Определение свищей прямой кишки, представление о
распространенности заболевания 9
1.2.Этиология и патогенез свищей прямой кишки 9
1.3.Классификация свищей прямой кишки 11
1.4.Представление о частоте развития различных форм свищей прямой
кишки 14
1.5.Преимущества и недостатки различных методов лечения
экстрасфинктерных свищей прямой кишки 17
г ттл»а -> Характеристика клинических наблюдений и методы
исследовании 29
2.1 .Характеристика клинических наблюдений 29
2.2.Методы исследований 35
ГЛАВА 3 Методика сегментарной проктопластики 49
3.1 .Подготовка к операции 49
3.2.Анестезиологическое обеспечение..... 50
З.З.Техника операции 51
ЗАПослеоперационное ведение 63
3.5. Осложнения в интраоперационном и раннем послеоперационном
периоде 64
Результаты хирургического лечения пациентов с
ГЛАВА 4 , » 71
^ ^"^ экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных
предложенным способом
4.1.1 Особенности кровоснабжения низведенного сегмента стенки
прямой кишки 71
4.1.2.0ценка функции запирательного аппарата прямой кишки 75
4.2.0тдаленные результаты лечения больных, оперированных по „„
предложенной методике
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения ГЛАВА 5 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, 83 оперированных предложенным методом и лигатурным способом...
5.1.Сравнительный анализ функционального состояния анального сфинктера у пациентов основной и контрольной групп в 83
дооперационном периоде
5.2. Результаты хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных 89
различными методами.
Заключение 102
Выводы 116
Библиография 120
Введение к работе
Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки - одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний и составляет до 15% случаев госпитализации больных в специализированные отделения [14,27].
Для определения лечебной тактики при этом заболевании в настоящее
время наиболее широко применяется классификация свищей прямой кишки,
основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера.
Согласно этой классификации ректальные свищи делятся на:
интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные [14,27].
Если хирургическое лечение интрасфинктерных и
транссфинктерных свищей в достаточной мере разработано и дает хорошие результаты, то вопросы лечения экстрасфинктерных свищей до настоящего времени остаются актуальными. Это обусловлено высоким риском развития рецидива свища, который составляет от 4,7% до - 33%, а также анальной инконтиненции, отмечаемой в 5 - 83% после предпринятых оперативных вмешательств [14,74,133].
Этими обстоятельствами объясняется большое количество различных способов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей, каждый из которых решает три основные задачи: иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование гнойных полостей в параректальной клетчатке, ликвидацию внутреннего свищевого отверстия.
Невыполнение хотя бы одной из этих задач, как правило, приводит к рецидиву заболевания.
Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от этого в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения [26,27].
Методы хирургических вмешательств при экстрасфинктерных свищах можно разделить на три принципиально различные группы: лигатурный, иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера, пластические
4 способы.
Лигатурный метод, является достаточно надежным для ликвидации свища, однако сопровождается высоким риском развития анальной инконтиненции (до 63%) [140].
Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера может привести к анальной инконтиненции, рецидиву свища, связанных с несостоятельности швов анального сфинктера, (14 - 33%) [75,79].
Пластические методы ликвидации внутреннего свищевого отверстия, основанные на пластике внутреннего свищевого отверстия перемещенной слизистой оболочкой прямой кишки, широко применяются в современной хирургии экстрасфинктерных свищей. Существует более 100 модификаций этого способа, однако основной его принцип сводится к мобилизации лоскута слизистой оболочки прямой кишки с последующим перемещением и фиксацией лоскута таким образом, чтобы последний прикрывал область внутреннего свищевого отверстия. Данные методики обеспечивают хорошие функциональные результаты, так как при этом не повреждаются волокна анального сфинктера, однако существенным их недостатком является высокий риск раннего рецидива свища вследствие некроза или ретракции низведенного лоскута, обусловленного нарушением его кровоснабжения [42,61,89]. Однако отсутствуют данные по изучению кровоснабжению перемещенной слизистой оболочки прямой кишки и изучению функции запирательного аппарата прямой кишки, вероятно, из-за редкого применения этих операций в практике.
Вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об актуальности этой проблемы и заставляют нас искать новые методы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.
Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
5 Для достижения этой цели нами были сформулированы следующие задачи:
Разработать методику хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свищевого хода и ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал.
Оценить особенности кровоснабжения перемещаемого сегмента стенки прямой кишки интраоперационно и в различные сроки после операции методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Выявить особенности течения послеоперационного периода, возможные осложнения, их частоту, причины и разработать меры профилактики и установить сроки реабилитации пациентов, оперированных предложенным методом.
Провести сравнительный анализ результатов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки по предложенной методике с лигатурным методом.
Изучить функцию запирательного аппарата прямой кишки в до- и послеоперационном периоде.
Определить показания и противопоказания к предложенному пластическому методу хирургического вмешательства.
Для решения поставленных задач использовались следующие методы
исследований: общепринятые клинические, эндоскопические,
рентгенологические, ультразвуковые, физиологические. Использовалось
оборудование клинических подразделений ГНЦ Колопроктологии
Росздрава, оборудование рентгенорадиологического отдела, оборудование патоморфологический, клинической и патофизиологической лаборатории, оборудование операционных, медицинский архив ГНЦ Колопроктологии Росздрава.
Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 117 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированными в ГНЦ Колопроктологии и находящимися под амбулаторным наблюдением в период с 1992 по 2004 год.
Научная новизна исследования:
Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику метод сегментарной проктопластики для лечения экстрасфинктерных свищей, основанный на иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал (приоритетная справка N 022162/2006120399).
Произведено изучение показателей микроциркуляции перемещенного трансплантата методом лазерной допплеровской флоуметрии в дооперационном периоде, интраоперационно, а также в различные сроки после операции.
Изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки пациентов, оперированных по предложенной методике в дооперационном, раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции.
Практическая значимость работы:
Предлагаемый способ эффективен для хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Его применение в сравнении с традиционно применяемым лигатурным методом позволило добиться уменьшения числа случаев развития послеоперационной анальной инконтиненции с 37,5% до 5,6%. Сократился послеоперационный койко-день с 37 до 17 дней; сроки заживления послеоперационной раны - с 48 до 32 дней.
7 Метод сегментарной проктопластики может быть применен в условиях
специализированных колопроктологических стационаров.
Основные положения, выносимые на защиту:
Операцией выбора у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки является иссечение свища, сегментарная проктопластика.
Противопоказаниями для выполнения хирургического вмешательства по данной методике являются активный воспалительный процесс в параректальной клетчатке и наличие выраженного рубцового процесса в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки, которые не позволяют осуществить мобилизацию полнослойного сегмента прямой кишки.
Предложенный способ позволяет значительно снизить риск развития анальной инконтиненции.
При применении сегментарной проктопластики в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки сокращаются сроки пребывания в стационаре и период реабилитации оперированных пациентов.
Публикации.
8 Реализация результатов работы.
Полученные разработки применяются в клинической практике ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава», отделении неотложной проктологии 15 ГКБ г. Москвы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Колопроктологии РМАПО.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицами, 11 графиками и 5 схемами. Указатель литературы содержит 142 источника, из которых отечественных 41 и иностранных 101.
Считаю свои долгом выразить искреннюю признательность за предоставленную возможность проведения данного исследования в стенах ФГУ «ГЕЦ Колопроктологии Росздрава» директору Центра академику РАМН, лауреату Государственной премии, доктору медицинских наук, профессору Воробьеву Геннадию Ивановичу. Научному руководителю — доктору медицинских наук Кузьминову Александру Михайловичу - за огромную помощь и постоянную поддержку при выполнении работы, коллективу рентгенорадиологического отдела ГНЦ Колопроктологии, коллективу лаборатории патологической физиологии - за помощь и содействие в проведении исследования.
Хочу поблагодарить коллектив 1 клинического отделения, а также всех сотрудников Центра, оказавших помощь при выполнении данной работы.
