Ученая степень

кандидат медицинских наук

ВАК РФ

14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе

На правах рукописи

КАТАСОНОВ Михаил Вячеславович

СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14. 00. 27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2007 , (Д

003062468

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «1& % 2007 г. в ij^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «3» yUQff т<?007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Острый панкреатит является распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости (Филин В.Н., 1982; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Kandassami P. et al., 2002). В последнее десятилетие частота его неуклонно возрастает и составляет 16-20% среди всей неотложной абдоминальной патологии (Лещенко И.Г, Галкин Р.А. с соавт., 1999; Гальперин Э.И. с соавт., 2000; Александров Д.А., 2004). У 20% больных развиваются тяжелые формы панкреонекроза (Данилов М.В. с соавт., 2000; Филимонов М.И с соавт., 2000; Белоконев В.И. с соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004), летальность при которых колеблется от 20 до 50%, а при развитии осложнений достигает 50% (Савельев B.C. с соавт., 1999; Кубышкин В.А. с соавт., 2000; Корымасов Е.А., с соавт., 2003; Serio G. et al., 1995; Nagar В. e al., 2004). Возникающие осложнения после перенесенного заболевания, значительно снижают качество жизни пациентов (Жуков Б.Н. с соавт., 2006).

Одним из наиболее тяжелых осложнений панкреонекроза являются свищи желудочно-кишечного тракта (ЖГСТ). Они возникают у 6,3-25% больных. При этом многие вопросы патогенеза формирования свища не изучены (Данилов М.В. с соавт., 2000; Петренко Т.Ф. с соавт., 2000). Это связано с тем, что число клинических наблюдений у отдельных авторов недостаточно для обобщенного представления о морфогенезе свищей. Несмотря на то, что многие механизмы образования свищей ЖКТ универсальны, при панкреонекрозе они носят особый характер, так как связаны с гнойно-деструктивными процессами, протекающими в парапанкреатической клетчатке, брыжейках ободочной и тонкой кишки. При развитии свища на фоне панкреонекроза действуют факторы взаимного отягощения, которые поддерживают перитонит (Чернышев В.Н., 2000; И.Г. Лещенко, Р.А с соавт., 2003), септическое состояние пациента, значительно ухудшая прогноз и исход заболевания (Столяров Е.А. с соавт., 2004; Li J. et al., 2003). Эти закономерности оказывают влияние на диагностические и лечебные подходы у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ. Именно

поэтому эффективность их применения требует дальнейшего анализа, прежде всего, с позиций доказательной медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных способов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности клинических проявлений свищей полых органов у больных с панкреонекрозом.

2. Исследовать морфологические основы развития свищей полых органов у больных с панкреонекрозом.

3. Оценить результаты применения способа сквозного дренирования свищей и брюшной полости, а также дифференцированный подход к выбору объема резекции кишки при гнойно-некротическом поражении брыжейки ободочной кишки и забрюшииного пространства

4. Предложить и обосновать с учетом особенностей патогенеза тактику лечения свищей желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом.

5. Изучить эффективность разработанного алгоритма лечения свищей полых органов у больных с панкреонекрозом с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Определена частота и локализация свищей полых органов у больных с панкреонекрозом. При возникновении свшцей после операции по поводу пан-креонекроза установлено существование 5 вариантов их клинического течения.

Впервые изучены и систематизированы морфологические предпосылки образования свищей желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом. Выделены 2 группы патогенетических факторов, приводящих к ишемии стенки полого органа.

Впервые разработаны и применены способ сквозного дренирования свищей двенадцатиперстной кишки (Удостоверение на рационализаторское предложение №542 от 22.02.2007 г.), способ закрытия цекостомы (Удостоверение на

рационализаторское предложение № 541 от 22.02.2007 г.), а также способ формирования лапаростомы у больных с панкреонекрозом, направленный на профилактику повышения внутрибрюшного давления (Патент РФ на изобретение № 2283623 от 17.02.2004 г.).

Доказана необходимость выполнения растленных операций на кишечнике при распространенном гнойно-некротическом поражении брыжейки ободочной кишки для профилактики образования свищей.

Практическая значимость Разработанный алгоритм лечения свищей желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом позволяет определить последовательность диагностических и лечебных мероприятий, сформулировать рекомендации по способу лечения свища в зависимости от локализации. Он способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений, повторных операций, летальных исходов.

Предложенные способы сквозного дренирования брюшной полости, формирования лапаростомы позволяют снизить отрицательное влияние синдрома повышенного внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде на возможность возникновения свищей.

Установленные морфологические предпосылки позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику формирования свшца.

Внедрение результатов работы Основные тактические подходы внедрены в работу хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти», гнойного хирургического отделения МУЗ «Городская больница №4 г. Тольятти», хирургического отделения Ставропольской центральной районной больницы, что подтверждено актами внедрения. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Получен Патент РФ на изобретение, 2 Удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2004» (Самара, 2004), IV межобластной конференции хирургов (Казань, 2004), XXV межрегиональном съезде врачей (Самара-Тольятти, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставро-поль-на-Волге-Тольятти (Самара, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005).

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 219 источников, из них 91 отечественных и 128 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 58 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина свищей у больных с панкреонекрозом определяется их осложнением и протекает по 5 вариантам.

2. Морфологической основой образования свища при панкреонекрозе являются сосудистые нарушения, развивающиеся как со стороны слизистой, так и со стороны серозной оболочек полых органов.

3. В основе хирургической тактики лечения свищей при панкреонекрозе лежит тип свища, локализация, выраженность гнойно-некротического процесса в забрюшинном пространстве и в органах брюшной полости, а также проходимость кишечника дистальнее места свища

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследование включены 509 больных с панкреонекрозом, находившихся за период с 1993 по 2006 гг. на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти», МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина г. Тольятти», ММУ «Городская больница №8» г. Самары, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. НИ. Пирогова» г. Самары. Мужчин было 303 (59,5%), женщин - 206 (40,5%). Возраст больных с панкреонекрозом колебался от 20 до 86 лет. Средний возраст составил 44,3±2,6 года (р < 0,05).

Из 509 больных с панкреонекрозом у 71 (13,9%) течение заболевания осложнилось образованием свищей ЖКТ. Среди них мужчин было 46, женщин -25. Возраст больных в данной подгруппе колебался от 21 года до 82 лет. Средний возраст равен 47,4±4,9 года (р < 0,05).

Для проведения сравнительного анализа была выделена группа из 109 больных с панкреонекрозом без свищей полых органов.

Для характеристики больных с панкреонекрозом была использована кли-нико-морфологическая классификация острого панкреатита, предложенная B.C. Савельевым с соавт. (2000). Согласно этой классификации отечный панкреатит наблюдался у 4 (3,6%) больных, стерильный панкреонекроз - у 40 (36,8%), инфицированный панкреонекроз - у 65 (59,6%).

Разделение больных по стадиям острого пашсреатита проведено согласно классификации А.Л. Костюченко с соавт. (2000): 1) стадия панкреатогенного шока; 2) токсемии (первые 3-5 суток); 3) панкреатического инфильтрата (5-10 сутки); 4) гнойных осложнений (>10 суток). В стадию токсемии оперировано 17 (15,6%) больных, панкреатогенного инфильтрата - 27 (24,8%), гнойных осложнений-65 (59,6%)

Для характеристики свищей ЖКТ у больных с панкреонекрозом использовали классификацию, предложенную В.И. Бело коневым и Е.П. Измайловым (2000), согласно которой выделяют 5 типов свищей.

Из 71 больного с панкреонекрозом, у которых образовались свищи ЖКТ, у

66 они носили одиночный, у 5 - множественный характер. У больных с множественными свищами мы выделяли доминирующий свищ, который определял клинику осложнения, во всех случаях это был свищ толстой кишки 4 типа, поэтому в дальнейшем все эти больные рассматривались в группе свищей этого типа. Свищи на уровне пищевода имели место у 1 (1%) больного, желудка - у 9 (13%), ДПК - у 16 (23%); тонкой кишки - у 10 (14%), толстой кишки - у 35 (49%). Таким образом, свищи ЖКТ у больных с панкреонерозом по частоте и локализации могут быть распределены по убывающей в следующем порядке: толстая кишка, ДПК, тонкая кишка, желудок и пищевод. Это подтверждает сведения о том, что при панкреонекрозе свищи наиболее часто образуются в органах, расположенных вблизи ПЖ.

Распределение больных по локализации и типу свищей ЖКТ представлено в таблице 1.

Таблица I

Локализация и тип свищей у больных с панкреонекрозом_

Локализация Тип свища Всего больных

1 2 3 4 5*

Пищевод 0 1 0 0 0 1

Желудок 4 0 3 2 0 9

ДПК 5 3 8 0 0 16

Тонкая кишка 0 0 5 4 1 10

Ободочная кишка 9 0 14 8 4 35

Итого 18 4 30 14 5 71

* - у 5 пациентов свищи были сформированы с лечебной целью Среднее число операций, выполненных одному больному с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, равнялось 2,23±0,5 (р < 0,05), что в 2 раза больше, чем в группе больных без свищей ЖКТ, где число операций было 1,2±0,1 (р < 0,05).

Больные со свищами 1, 2, 3 и 4 типов были разделены на основную и контрольную группы. У больных основной группы (38 пациентов) был реализован предложенный алгоритм лечения, включающий использование методов сквозного дренирования брюшной полости и свшцей и выполнение операций, объем которых зависел от распространенности поражения ЖКТ. У пациентов контрольной группы (26 пациентов) применялись способы «слепого» дренирования и различные операции, направленные на санацию и выключение свища без уче-

та объема поражения кишки. Характеристика больных основной и контрольной группы отражена в таблице 2. У всех больных основной и контрольной групп наблюдался тяжелый панкреонекроз. Средний возраст и количество операций, выполненных одному больному, в основной и контрольной группах не имели статистически значимых различий.

Таблица 2

Характеристика больных основной и контрольной групп_

Характеристика Основная группа (п=38) Контрольная груша (п=26)

Средний возраст (р < 0,05) 47,0±13,08 45±]5,2

Соотношение мужчин и женщин 2,4: 1 2,3: 1

Среднее количество операций, выполненных одному больном}' (р < 0,05) 2,1±1.25 2,7±1,5

Диагноз острого панкреатита основывался на жалобах больного и данных анамнеза, физикальном обследовании, дополнительных методах лабораторной и инструментальной диагностики. Лабораторные исследования включали общий анализ крови; общий анализ и анализ мочи на диастазу; биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, фракции билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, фибриноген, глюкоза, электролиты). Инструментальное исследование больных включало обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию и электрокардиогафию.

Техника операций при панкреонекрозе После лапаротомии и эвакуации экссудата выполняли ревизию брюшной полости и поджелудочной железы.

При отсутствии демаркации в зоне некроза ПЖ непосредственных действий на ней не проводили, а выполняли только абдоминизацию и дренирование сальниковой сумки (рис. 1).

Рис. 1. Схема (а, б) установки дренажей в сальниковой сумке

По показаниям больным с панкреонекрозом формировали оментобурсо-стому по разработанному нами способу (Патент РФ № 2283623 от 17.02.2004) (рис. 2.).

Рис. 2. Схема лапаростомы, формируемой больным с панкреонекрозом (Патент РФ на изобретение № 2283623 от 17.02.2004 г)

После операции у больных с панкреонекрозом на фоне общего лечения проводили проточное промывание сальниковой сумки, последовательную замену дренажей на трубки меньшего диаметра. При подозрении на свищ ЖКТ выполняли пробу с метиленовым синим, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с суспензией сульфата бария, фиброэзофагогастродуо-деноскопкю и фистулографию. При подозрении на низкий свищ проводили очистительную клизму с метиленовым синим, ирригоскопию и фистулографию. Для оценки проходимости желудочно-кишечного тракта дистальнее места рас-

положения свища проводили пробу по Напалкову.

Для обработки результатов клинических исследований применяли параметрические (критерий ЬСтыодента) и непараметрические (критерий х2 и критерий Фишера) статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р = 95% и более. Для проведения объективной оценки эффективности предложенного алгоритма были определены клинико-статистнческие показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические проявления свищей при панкреонекрозе

Из общего числа больных с панкреонекрозом, осложненным свищами

ЖКТ, у 18 (25,6%) при образовании свищей развилась клиника перитонита; у 4 (5,6%) - клиника внутрибрюшного абсцесса; у 44 (61,8%) - свищи открывались наружу, из них у 30 (42,1%) - в дренажи, установленные в области ПЖ, у 14 (19,7%) - в лапаротомную рану; у 5 (7%) были сформированные свищи, открывающиеся на кожу.

Перитонит имел место у 18 (25,6%) больных с панкреонекрозом с образованием свища в ободочной кишке (9/12,9%), в ДПК (5/7,1%) и в желудке (4/5,6%). Внутрибрюшной абсцесс возник у 4 (5,6%) больных, у 3 (4,2%) его причиной был свищ ДПК, у 1 (1,4%) - свищ пищевода. Самую большую группу составили 30 (42,1%) больных, у которых свищи опорожнялись через установленные около ПЖ и в брюшной полости дренажные трубки. Из них у 3 (4,2%) свищ образовался в желудке, у 8 (11,3%) - в ДПК, у 14 (19,6%) - в ободочной кишке, у 5 (7%) - в тонкой кишке. Свищи, открывающиеся в лапаротомную рану, имели место у 14 (19,7%) больных. У 2 (2,8%) они располагались в желудке, у 8 (11,3%) - в ободочной кишке, у 4 (5,6%) - в тощей кишке. Сформированные свищи были наложены у 5 (7%) больных: у 4 (5,6%) на уровне ободочной кишки, у 1 (1,4%) - тонкой кишки.

Диагностика свищей ДПК и тонкой кишки у больных с панкреонекрозом,

когда они открывались в дренажи, установленные в области ПЖ и в брюшной полости, не представляла затруднений. Однако диагностика свищей толстой кишки, даже при установленных в. сальниковой сумке дренажах, была затруднена. В 9 наблюдениях нами отмечен некроз стенки ободочной кишки, окруженной плотным перипанкреатическим инфильтратом. Он был прикрыт плотными каловыми массами, которые препятствовали сбросу химуса через свищ. Однако сообщение просвета кишки с окружающими его тканями поддерживало воспалительный процесс в брюшной полости.

Сравнение клинических проявлений панкреонекроза, осложненного свищами, с панкреонекрозом без свищей показало, что в основной группе в 2 раза чаще наблюдались нарушения эвакуаторной функции ДПК и желудка (соответственно 100% и 49,6%); в 6,6 раз чаще имели место аррозивные кровотечения из ложа ПЖ (соответственно у 21,1% и 3,4%); в 1,7 раза чаще кровотечения в просвет ЖКТ (соответственно у 82% и 59,2%), в 1,3 раза чаще распространение па-рапанкреатической флегмоны на брыжейку ободочной и тонкой кишки (соответственно у 29% и 21,9%). Следовательно, образованию свища предшествовали осложнения панкреонекроза, которые имели отличия (большая частота нарушений моторной функции ЖКТ, кровотечений в просвет ЖКТ и аррозивных кровотечений) от больных без данного осложнения. При лечении 71 больного с панкреонекрозом, осложненным свищами, умерло 38 (53%), из 109 больных с панкреонекрозом без свищей умерло 22 (20,2%).

Морфологические предпосылки образования свищей ЖКТ у больных

с панкреонекрозом Для выявления причин образования свищей ЖКТ при панкреонекрозе были изучены 96 протоколов патологоанатомических вскрытий умерших от данного заболевания. В стадию панкреатогенного шока умерло 8 (8,4%) больных, панкреатогенной токсемии - 30 (31,3%), панкреатогенного инфильтрата - 18 (18,6%), гнойных осложнений - 40 (41,7%).

Изменения в пищеводе были обнаружены у 5 (5,2%) умерших от панкреонекроза, в желудке - у 40 (41,7%), в ДПК - у 9 (9,4%), в тонкой кишке - у 4

(4,17%), в ободочной кишке - у 32 (33,3%) (рис. 3).

локализация

Рис, 3. Диаграмма частоты поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта среди

умерших от ланкреонекроза

Обнаруженные изменения свидетельств уют о том, что при панкреонекрозе чаще поражались органы, непосредственно прилегающие к поджелудочной железе.

Изучение морфологических изменений в орунах при пан креонекрозе показало, что они имели определенную закономерность. В пищеводе, желудке и ДПК на фоне очаговой или рассеянной лейкоцитарной инфильтрации в 17 (17,7%) наблюдениях обнаружены острые эрозии и язвы, обострение хронических язв, 5(5,2%) из них перфорировали в брюшную полость с образованием свища. Преобладание числа острых эрозий и язв над кровоизлияниями в слизистую свидетельствовали о завершающей стадии патологического процесса. Образование острых язв и обострение хронических язв при 11а н крео некрозе обусловливали развитие кровотечения в просвет ЖКТ.

Значительные изменения нами отмечены 8 ободочной кишке на участках, где пара панкреатическая флегмона рас п рос гранилась на мезоколОЙ- Развитие некроза стенки кишки с образованием свища по брыжеечному краю является тому подтверждением.

Следовательно, образование свищей ЖКТ при гтап крео некрозе обусловлено морфологическими изменениями, протекающими как со стороны слизистой, так и серозной оболочек органов, ко торые окружают поджелудочную железу.

Тактика и способы лечения больных со свищами 1 типа

Анализ лечения 18 больных со свищами 1 типа показал, что все они были оперированы экстренно повторно в связи с развитием клинической картины перитонита. У 3 больных формирование свища происходило со стороны слизистой оболочки вследствие перфорации острых язв желудка, у 15 - со стороны серозной оболочки в результате распространения парапанкреатической флегмоны на органы, окружающие ПЖ, а именно желудок, ДПК и ободочную кишку.

У больных с панкреонекрозом при лечении свищей ЖКТ 1 типа были использованы 2 подхода. Первый - традиционный, при котором производилось ушивание свища и дренирование области его расположения, и второй, при котором проводили сквозное дренирование свища по разработанному нами способу («Способ дренирования свищей ДПК» Удостоверение на рационализаторское предложение №542 от 22.02.2007 г.), либо выполняли вмешательства, направленные на радикальное устранение причины, приведшей к образованию свища, либо на профилактику его образования. Сводные данные о характере оперативных вмешательств у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами 1 ти-

па, представлены в таблице 3.

Таблица 3

_Способ операций, примененных при развитии свищей 1 типа на фоне пзнкреонекроза

Д. 0 I ч 1 -> г Способ операции Контрольная группа Основная группа

Всего Умерло Всего Умерло

Желудок Ушивание свища и дренирование области его расположения 4 4 - -

ДПК Ушивание свища и дренирование области его расположения 2 2 - -

Дуоденостомия на сквозном дренаже - - 1 0

Отключение ДПК, впередиободочный гаст-роэнтероанастомоз на короткой петле, дренирование области свища 1 1 - -

Ободочная | кишка | Ушивание свища и выведение проксимальной колостомы - - 1 -

Резекция ободочной кишки с выведением проксимальной колостомы 2 2 1 -

Субтотальная колэктомия с выведением илеостомы - - 5 3

Всего 9 9 9 3

В контрольной группе из 9 больных умерло 9, а в основной - из 9 умерло только 3. Сравнительная оценка полученных результатов достоверно (р < 0,05) указывает на то, что предлагаемые принципы, а именно применение метода сквозного дренирования свищей и дифференцированный подход в определении объема резекции в зависимости от распространенности поражения брыжейки ободочной кишки, позволяют улучшить результаты лечения больных со свищами ЖКТ 1 типа на фоне панкреонекроза (повышение относительной пользы 640%; повышение абсолютной пользы 58%; ЧНБЛ=1,7).

Тактика и способы лечения больных со свищами 2 типа У наблюдаемых нами пациентов с панкреонекрозом свищи 2 типа имели место в 4 случаях. У 1 пациента был свищ на уровне пищевода, у 3 - на уровне ДПК. У 2 больных свищи 2 типа были диагностированы прижизненно. У 1 больного выполнено дренирование абсцесса и свища «слепо» установленными трубками, у 1 - выполнено отключение ДПК, наложение обходного ГЭА и аналогичное дренирование. Оба пациента умерли на фоне прогрессирующего истощения и интоксикации. У 2 пациентов диагноз был установлен только посмертно во время патологоанатомического вскрытия. Столь неудовлетворительные результаты лечения свищей 2 типа у больных с панкреонекрозом были обусловлены сложностями их диагностики.

Тактика и способы лечения больных со свищами 3 типа Среди больных с панкреонекрозом самую многочисленную группу составили 30 пациентов, у которых возникли свищи 3 типа. У 3 больных свищи открывались в желудке, у 8 - в ДПК, у 5 - в тонкой кишке, у 14 - в ободочной кишке. Причинами образования свищей были распространение ППФ на стенку органов у 25 и пролежни от дренажей - у 5 больных. При этом использовались как традиционные, так и предлагаемые нами подходы, представленные в таблице 4. При лечении свищей 3 типа из 30 больных с панкреонекрозом у 18 было проведено консервативное лечение (умерло 3), у 12 - выполнены операции (умерло 6).

Таблица 4

Способы лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами 3 типа.

Локализация свища Способ лечения Контрольная группа Основная группа

Всего Умерло Всего Умерло

Желудок Консервативно - - 3 2*

дпк Отключение ДПК + обходной анастомоз 2 1 - -

Дренирование свища «слепыми» дренажами 1 1 - -

Консервативный - - 5 0

Тонкая кишка Консервативный - - 5 1

Толстая кишка Консервативный - - 5 0

Поздняя резекция кишки со свищем и наложение проксимальной колостомы 4 4 - -

Раннее наложение проксимальной колостомы и дренирование области свища - - 5 0

Итого 7 6 23 3

* 1 больная умерла от гиперосмолярной комы

Сравнение больных, вошедших в основную группу, в которой использовали консервативное лечение свища, что было возможно при сквозном дренировании брюшной полости, и выполнение ранних операций, направленных на выключение свища, и в контрольную группу, где проводилось только хирургическое лечение (преимущественно выключение свища в поздние сроки от момента его формирования), показало, что при применении предложенной нами тактики результаты лечения больных достоверно (р < 0,05) лучше (повышение относительной пользы 520%; повышение абсолютной пользы 73%; ЧБНЛ=1,4).

Тактика и способы лечения больных со свищами 4 типа У 14 больных с панкреонекрозом течение заболевания осложнилось образованием свищей на эвентерированных петлях кишечника (свищи 4 типа). Свищ желудка имел место у 2 больных, тонкой кишки - у 4, ободочной кишки - у 8 (из них у 5 больных имели место множественные свищи). Причинами свищей 4 типа были эвентерация и прогрессирование гнойно-деструктивного процесса у 9, эвентерация - у 5, а причиной эвентерации было формирование лапаростомы без использования приемов, направленных на ее профилактику. Именно эти проблемы и побудили нас к изменению техники вмешательств при хирургическом лечении панкреонекроза на завершающем этапе операции. Результатом

стал предложенный нами способ лапаростомии (Патент РФ № 2283623 от 17.02.2004).

При одиночных свищах 4 типа на фоне панкреонекроза у 9 больных применялись консервативные способы лечения с помощью обтураторов и аспирации кишечного химуса: у 2 со свищами желудка (умерло 2), у 4 со свищами тонкой кишки (умерло 3), у 3 со свищами ободочной кишки (умер 1). У 1 больного со свищем ободочной кишки выполнена операция (позднее выключение свища), пациент умер.

Анализ причин столь неудовлетворительных результатов (из 9 пациентов умерло 6) показал, что использование обтураторов у больных со свищами желудка и тощей кишки было неэффективно, так как удержать обтурирующую пластинку на эвентерированных петлях было практически невозможно.

Особые проблемы нами отмечены при лечении больных с панкреонекро-зом, осложненным множественными свищами. Обращает на себя внимание, что у всех этих больных имели место свищи ободочной кишки 4 типа: у 2 больных он сочетался со свшцом желудка 4 типа, у 1 - со свищом ДПК 4 типа, у 1 со свищом ДПК 3 типа, у 1 со свищом тощей кишки 3 типа.

Таблица 5

Результаты лечения больных со свищами 4 типа в основной и контрольной группах

Локализация свища Способ лечения Контрольная группа Основная группа

Всего Умерло Всего Умерло

Желудок Консервативный 2 2 - -

Тонкая кишка Консервативный 4 3 - -

Ободочная кишка Консервативный - - 3 1

Раннее выключение свища - - 3 2

Позднее выключение свища 2 2 - -

Всего 8 7 6 3

Сводные данные лечения больных со свищами 4 типа в контрольной и основной группах представлены в таблице 5. Достоверных различий в исходах лечения больных основной и контрольной групп не обнаружено.

Тактика и способы лечения больных со свищами 5 типа У 5 пациентов в процессе лечения панкреонекроза были сформированы свищи с лечебной целью для интубации кишечника (у 1 больного - илеостома, у

4 - цекостома), из них 3 умерли от прогрессировать основного заболевания. У 4 больных свищи 5 типа образовались в результате трансформации ^сформированных свищей в сформированные: у 3 имел место свищ селезеночного изгиба ободочной кишки, у 1 - свищ нисходящей ободочной кишки (больные описаны в соответствующих группах свищей). Закрытие цекостомы проводили вне-брюшинно. Вначале свищ ушивали через все слои, после чего его инвагиниро-вали под кожно-апоневротическое кольцо с помощью пелота («Способ закрытия цекостомы» Удостоверение на рационализаторское предложение №541 от 22.02.2007 г.). Если попытка была неуспешной, тогда свищ закрывали традиционным способом.

Перед закрытием сформированных двуствольных колостом выполняли ир-ригографию и фистулографию. Эти исследования показали, что, несмотря на отключение свищей, к моменту закрытия двуствольной колостомы у 4 больных несформированные свищи, носящие трубчатый характер, не закрылись и продолжали функционировать. Причинами такой закономерности были расположение свища в нисходящей ободочной кишке по ее брыжеечному краю у 1 больного и стенозирование участка ободочной кишки дистальнее места расположения свищей на уровне селезеночного ее изгиба у 3 пациентов. Этим больным под прикрытием двуствольной колостомы потребовалась резекция селезеночного изгиба со свищем и стенозированным участком нисходящей кишки с наложением толсто-толстокишечного анастомоза «конец в конец». Спустя 3-6 месяцев двуствольная колостома у всех больных была закрыта внебрюшинным способом.

Результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами полых органов

Анализ лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами полых органов, позволил нам сформулировать алгоритм их лечения (табл. 6), при помощи которого возможно получить более хорошие к настоящему времени результаты.

Таблица 6

Алгоритм лечения свищей полых органов у больных при панкреонекрозе_

Тип и локализация свища Тактика

1 Желудок Экстренная релапаротомия, формирование гастростомы через свищ на сквозном дренаже, активная аспирация из желудка, проведение зонда за связку Трейца для питания больного

ДПК Экстренная релапаротомия, формирование дуоденостомы на сквозном дренаже, проведение зонда для питания за связку Трейца

Ободочная кишка Экстренная релапаротомия, при ограниченном поражении мезоколон ушивание либо дренирование области расположения свища с выключением его путем наложения на здоровых участках двуствольной коло- или илеостомы. При распространенном поражении мезоколон - субтотальная колэктомия с сохранением сигмовидной кишки и формированием концевой илеостомы

2 Пищевод Ранняя релапаротомия, вскрытие абсцесса, формирование свища пищевода на сквозном дренаже, проведение зонда для питания за связку Трейца

ДПК Ранняя релапаротомия, вскрытие абсцесса, формирование свища ДПК на сквозном дренаже, проведение зонда для питания за связку Трейца

3 Желудок Консервативное лечение методом аспирации и проточного промывания, проведение зонда за связку Трейца для питания

ДПК Консервативное лечение методом аспирации и проточного промывания, проведение зонда для питания за связку Трейца. Хирургическое лечение показано только при непроходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища

Тонкая кишка Консервативное лечение методом аспирации и проточного промывания, проведение зонда для питания за связку Трейца. Хирургическое лечение показано только при непроходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища или при формировании губовидного свища

Ободочная кишка Консервативное лечение методом аспирации и проточного промывания. Хирургическое лечение (выведение проксимальной коло- или илеостомы, ранняя резекция участка кишки со свищем) показано только при неадекватной дренажной функции свища и нарушениях проходимости кишки дистальнее места расположения свища

4 Желудок Консервативное лечение методом аспирации и проточного промывания, проведение зонда за связку Трейца для питания

Тонкая кишка Консервативное лечение методом аспирации и проточного промывания, проведение зонда для питания за связку Трейца. Хирургическое лечение показано при свище тощей кишки, непроходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища

Ободочная кишка Вожможно консервативное лечение при хорошем дренировании свища. Раннее выключение свища путем илео- или колостомы показано при наличии гнойных осложнений свища или свища, открывающегося в оментобур-состому

5 Ободочная кишка При показаниях к внебрюшинному закрытию свища операция возможна через 1-2 месяца после наложения. При показаниях к внутрибрюшному закрытию - операция возможна не ранее, чем через 6 месяцев после купирования панкреонекроза и его осложнений

Из 71 больного консервативное лечение по поводу свища получали 27 (38%) (умерло 9), было оперировано 42 (59%) (умерло 27), у 2 больных свищ был обнаружен только на вскрытии. Всего умерло 38 (53,5%). Из 66 больных с одиночными свищами умерло 35; (53%), из 5 больных с множественными свищами умерло 3. Средний койко-день у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, составил 49±5,2 (р < 0,05), что было в 1,5 раза больше, чем у больных без свищей. Сводные данные результатов лечения больных в группах представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сводные данные результатов лечения больных со свищами при панкреодекрозе

Тип свища Основная Контрольная

Всего Умерли Всего Умерли

1 9 3 9 9

2 - - 2 2

3 23 3 7 6

4 6 3 8 7

Всего* 38 9 26 24

* у 2 больных свищ 2 типа прижизненно диагностирован не был

В основной группе из 38 больных умерло 9 (23,6%), в контрольной из 26 -24 (92,3%) (снижение относительного риска составило 74%, снижение абсолютного риска - 68,6%). Таким образом, применение предложенной тактики и оперативных приемов достоверно (р < 0,05) улучшает результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта, повышение относительной пользы составило 850%, повышение абсолютной пользы - 68%, ЧБНЛ=1,5.

Отдаленные результаты лечения больных со свищами ЖКТ Отдаленные результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, прослежены у 14 из 33 выживших пациентов в сроки от 1 года до 9 лет. Результаты показали, что возраст пациентов составил от 25 до 72 лет (средний возраст равен 43 годам). Мужчин было 9, женщин - 5. Из анкетных данных установлено, что 3 пациентов умерли: двое спустя 6 месяцев (один от острой сердечной недостаточности, у другого причина не установлена), один спустя 10 лет от причин, не связанных с операцией. У остальных больных отдаленные сроки наблюдения составили от 1 года до 9 лет. Полученные данные по-

зволяют оценить отдаленные результаты лечения у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ, как удовлетворительные.

1. При панкреонекрозе свищи желудочно-кишечного тракта наблюдаются у 13,9% больных. Он носят преимущественно несформированный характер и отличаются клиническими проявлениями, а именно: у 25,6% больных сопровождаются клиникой перитонита (1 тип); у 5,6% больных - клиникой внутри-брюшного абсцесса (2 тип); у 42,1% больных химус выделяется по установленным дренажам (3 тип); у 19,7% пациентов открывается в лапаротомную рану при эвентерации (4 тип). Сформированный характер свища (5 тип) отмечается в 7% случаев.

2. В основе развития свища при панкреонекрозе лежат сосудистые нарушения, начинающиеся как со стороны слизистой (связанные с ферментемией), так и со стороны серозной оболочки полых органов (обусловленные воздействием некротизированной парапанкреатической клетчатки).

3. Сквозное дренирование свища полого органа, сквозное дренирование брюшной полости, а также дифференцированный подход при определении объема резекции кишки в зависимости от распространенности поражения брыжейки являются патогенетически обоснованными способами лечения свищей у больных с панкреонекрозом и способствуют переходу несформированного свища в сформированный. Применение их у больных со свищами 1 типа сопровождается повышением относительной пользы на 640%, повышением абсолютной пользы на 58%, а у больных со свищами 3 типа - на 520% и 73% соответственно.

4. Тактика лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами полых органов, зависит от типа свища, локализации, выраженности гнойно-некротического процесса в окружающих тканях, проходимости кишечника дис-тальнее места свища. При 1 и 2 типах свища показана экстренная релапарото-мия. При 3 типе свища обосновано консервативное лечение, а операция оправдана только при нарушениях пассажа химуса дистальнее места свища или при

развитии гнойных осложнений. При 4 типе наиболее эффективно раннее отключение свища При 5 типе устранение свища показано после купирования пан-креонекроза.

5. Результаты внедрения разработанного алгоритма лечения, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют о его высокой эффективности: частота успешного заживления свищей увеличилась с 7,7% до 76,3% (повышение относительной пользы составило 850%). Послеоперационную летальность удалось снизить с 92,3% до 23,7% (снижение относительного риска составило 74%).

1. Диагностика свищей у больных с панкреонекрозом базируется на вариантах их клинического течения, проведении проб с подкрашенными растворами воды, эндоскопическом исследовании (фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия) и контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта.

2. Во время операции по поводу высоких свищей 1 типа (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) у больных с панкреонекрозом следует применять методы сквозного дренирования свища.

3. При локализации свища в ободочной кишке при ограниченном поражении брыжейки поперечной ободочной кишки целесообразно дренирование или ушивание свища с наложением проксимальной коло- или илеостомы. При распространенном поражении мезоколон в качестве «операции отчаяния» может быть применена ранняя субтотальная резекция ободочной кишки с выведением концевой илеостомы, которая позволяет радикально устранить несформирован-ный свищ толстой кишки и способствует прерыванию распространения пара-панкреатической флегмоны.

4. При своевременной диагностике свшцей 2 типа целесообразен их перевод в свищ 3 типа, который самостоятельно закрывается при отсутствии нарушений проходимости желудочно-кишечного тракта дистальнее места его расположения.

5. При свшцах желудка и двенадцатиперстной кишки 4 типа у больных с панкреонекрозом можно ограничиться консервативным лечением методом аспирации и проточного промывания.

6. При свище тонкой кишки операция показана только при полной непроходимости желудочно-кишечного тракта дистальнее места свища

7. При свище ободочной кишки 4 типа показано выведение двуствольной илеостомы.

8. Для профилактики образования свищей на фоне эвентерации и повышенного внутрибрюшного давления следует использовать формирование лапа-ростомы путем подшивания большого сальника по всему периметру апоневроза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программирование аналого-цифрового преобразователя для медико-биологических исследований // Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых Медицинских вузов России-. Материалы. - Самара: Сам-ГМУ, 1999.-С. 97.

2. Вопросы лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкрео-некрозе // «Здоровье и образование в XXI веке»; Материалы V международной научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С. 43 (соавт. Белоконев В.И., Качалов В. А., Боклин А А.)

3. Панкреонекроз, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы гнойной хирургии: Материалы IV межобластной конференции хирургов. - Казань, 2004- С. 56-59 (соавт. Белоконев В.И., Качалов В. А).

4. Панкреонекроз, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Том 9, №2. - С. 253 (соавт. Белоконев В.И., Качанов В. А).

5. Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Том 10, №1. - С. 99-103 (соавт. Белоконев В.И., Измайлов Е.П., Качанов В. А.).

6. Выбор тактики и способов лечения свищей желудочно-кишечного трак-

та у больных на фоне панкреонекроза // «Здоровье и образование в XXI веке»: Материалы VI международной научно-практической конференции. - Москва, 2005. - С. 223 (соавт. Белоконев В.И., Качанов В.А.).

7. Десятилетний опыт лечения острого деструктивного панкреатита // «Актуальные проблемы хирургии»: Материалы V межобластной научно-практической конференции хирургов. - Казань, 2005. - С. 5-6 (соавт. Зямятин ВВ., Качанов В.А.).

8. Результаты лечения острого деструктивного панкреатита за десятилетний период // «Современные технологии в медицине». Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятти, - Самара, 2005, - С.72-74 (С.Н. Измалков, В. А. Качанов)

9. Диагностика и лечение больных с панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта // «Современные технологии в медицине»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятга. - Самара, 2005. - С. 95-98 (соавт. Белоконев В.И., Качанов В. А.).

10. Тяжелый панкреонекроз на фоне ревматоидного артрита // «Современные технологии в медицине»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятш. - Самара, 2005. - С. 98-100 (соавт. Качанов В.А.).

11. Лабораторные показатели у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта и без них // «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» - 30 лет на страже здоровья заводчан»: Материалы. -Тольятти, 2005. - С. 47-49 (соавт. Белоконев В.И., Качанов В. А.).

12. Пути улучшения лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» - 30 лет на страже здоровья заводчан»: Материалы. - Тольятти, 2005. - С45-47 (соавт. Качанов В. А.).

13. Частота развития и способы лечения свищей желудочно-кишечного

тракта на фоне тяжелого панкреонекроза // «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» - 30 лет на страже здоровья заводчан»: Материалы. - Тольятти, 2005. - С. 49-51 (соавт. Белоконев В.И., Качалов В. А.).

14. Тактика лечения больных панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта // «Управление качеством здравоохранения через новации»: Материалы XXV межрегионального съезда врачей. - Самара-Тольятти, 2005. - С.171-173 (соавт. Белоконев В.И., Качанов В.А., Катасонов В.М.).

Авторские свидетельства, патенты

1. Способ лапаростомии. Патент РФ на изобретение № 2283623. от 20.09.2006 г. / Белоконев В.И., Катков С.А., Ковалева З.В., Катасонов М.В.; Самарский государственный медицинский университет. - заявка №2004104914 от 17.02.04 . - Приор. 17.02.2004 г. (Россия). - Опубл. 20.09.2006 Бюл. №26.

Рационализаторские предложения

1. Способ закрытия цекостомы. Удостоверение на рационализаторское предложение №541 от 22.02.2007 г., выданное 01.03.07 (соавт. Белоконев В.И., Житлов А.Г., Воскиваров Я.В.).

2. Способ дренирования свшцей двенадцатиперстной кишки. Удостоверение на рационализаторское предложение №542 от 22,02.2007 г., выданное 01.03.07 (соавт. Белоконев В.И., Житлов А.Г., Воскиваров ЯЗ.).

Оглавление диссертации Катасонов, Михаил Вячеславович :: 0 ::

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Частота острого панкреатита.

1.2. Этиология острого панкреатита.•.

1.3. Патогенез острого панкреатита..

1.4. Характеристика свищей желудочно-кишечного тракта.

1.5. Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.

1.6. Лечение свищей желудочно-кишечного тракта.

1.7. Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика клинических исследований

2.3. Общие принципы лечения больных с острым деструктивным панкреатитом . 412.4. Техника операций при остром панкреатите.

2.5. Общие принципы послеоперационного ведения больных с острым панкреатитом

2.6. Морфологические исследования у больных с острым деструктивным панкреатитом.

2.7. Методы оценки отдаленных результатов

2.8. Методы статистической обработки результатов исследования.

Результаты собственных исследований.

Глава 3. Характеристика больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ.

3.1. Клинические проявления свищей при панкреонекрозе.

3.2. Характеристика свищей ЖКТ у больных с панкреонекрозом и факторы, способствующие их развитию.

Глава 4. Морфологические предпосылки образования свищей у больных с панкреонекрозом

Глава 5. Тактика и способы лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ.

5.1. Тактика и способы лечения больных со свищами 1 типа.

5.2. Тактика и способы лечения больных со свищами 2 типа

5.3. Тактика и способы лечения больных со свищами 3 типа.

5.4. Тактика и способы лечения больных со свищами 4 типа.

5.5. Тактика и способы лечения больных со свищами 5 типа.

5.6. Алгоритм лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами полых органов.!.

5.7. Отдаленные результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ.

Обсузвдение.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Катасонов, Михаил Вячеславович, автореферат

Актуальность исследования. Острый панкреатит является распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости (Филин В.Н., 1982; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Kandas-sami P. et al., 2002). В последнее десятилетие частота его неуклонно возрастает и составляет 16-20% среди всей неотложной абдоминальной патологии (Лещенко И.Г, Галкин Р.А. с соавт., 1999; Гальперин Э.И. с соавт., 2000; Александров Д.А., 2004). У 20% больных развиваются тяжелые формы пан-креонекроза (Данилов М.В. с соавт., 2000; Филимонов М.И. с соавт., 2000; Белоконев В.И. с соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004), летальность при которых колеблется от 20 до 50%, а при развитии осложнений достигает 80% (Савельев B.C. с соавт., 1999; Кубышкин В.А. с соавт., 2000; Корымасов Е.А., с соавт., 2003; Serio G. et al., 1995; Nagar В. et al., 2004). Возникающие осложнения после перенесенного заболевания, значительно снижают качество жизни пациентов (Жуков Б.Н. с соавт., 2006).

Одним из наиболее тяжелых осложнений панкреонекроза являются свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они возникают у 6,3-25% больных. При этом многие вопросы патогенеза формирования свища не изучены (Данилов М.В. с соавт., 2000; Петренко Т.Ф. с соавт., 2000). Это связано с тем, что число клинических наблюдений у отдельных авторов недостаточно для обобщенного представления о морфогенезе свищей. Несмотря на то, что многие механизмы образования свищей ЖКТ универсальны, при панкрео-некрозе они носят особый характер, так как связаны с гнойно-деструктивными процессами, протекающими в парапанкреатической клетчатке, брыжейках ободочной и тонкой кишки. При развитии свища на фоне панкреонекроза действуют факторы взаимного отягощения, которые поддерживают перитонит (Чернышев В.Н., 2000; Лещенко И.Г. с соавт., 2003), септическое состояние пациента, значительно ухудшая прогноз и исход заболевания (Столяров Е.А. с соавт., 2004; Li J. et al., 2003). Эти закономерности оказывают влияние на диагностические и лечебные подходы у больных с панкреонекрозом, осложненным свищами ЖКТ. Именно поэтому эффективность их применения требует дальнейшего анализа, прежде всего, с позиций доказательной медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта, путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных способов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности клинических проявлений свищей полых органов у больных с панкреонекрозом.

2. Исследовать морфологические основы развития свищей полых органов у больных с панкреонекрозом.

3. Оценить результаты применения способа сквозного дренирования свищей и брюшной полости, а также дифференцированный подход к выбору объема резекции кишки при гнойно-некротическом поражении брыжейки ободочной кишки и забрюшинного пространства. -

4. Предложить и обосновать с учетом особенностей патогенеза тактику лечения свищей желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом.

5. Изучить эффективность разработанного алгоритма лечения свищей полых органов у больных с панкреонекрозом с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Определена частота и локализация свищей полых органов у больных с панкреонекрозом. При возникновении свищей после операции по поводу панкреонекроза установлено существование 5 вариантов их клинического течения.

Впервые изучены и систематизированы морфологические предпосылки образования свищей желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом. Выделены 2 группы патогенетических факторов, приводящих к ишемии стенки полого органа.

Впервые разработаны и применены способ сквозного дренирования свищей двенадцатиперстной кишки (Удостоверение на рационализаторское предложение №542 от 22.02.2007 г.), способ закрытия цекостомы (Удостоверение на рационализаторское предложение № 541 от 22.02.2007 г.), а также способ формирования лапаростомы у больных с панкреонекрозом, направленный на профилактику повышения внутрибрюшного давления (Патент РФ на изобретение № 2283623 от 17.02.2004 г.).

Доказана необходимость выполнения расширенных операций на кишечнике при распространенном гнойно-некротическом поражении брыжейки ободочной кишки для профилактики образования свищей.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечения свищей желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом позволяет определить последовательность диагностических и лечебных мероприятий, сформулировать рекомендации по способу лечения свища в зависимости от локализации. Он способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений, повторных операций, летальных исходов.

Предложенные способы сквозного дренирования брюшной полости, формирования лапаростомы позволяют снизить отрицательное влияние синдрома повышенного внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде на возможность возникновения свищей.

Установленные морфологические предпосылки позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику формирования свища.

Внедрение результатов работы

Основные тактические подходы внедрены в работу хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти», гнойного хирургического отделения МУЗ «Городская больница №4 г. Тольятти», хирургического отделения Ставропольской центральной районной больницы, что подтверждено актами внедрения. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Получен Патент РФ на изобретение, 2 Удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2004» (Самара, 2004), IV межобластной конференции хирургов (Казань, 2004), XXV межрегиональном съезде врачей (Самара-Тольятти, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятти (Самара, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 219 источников, из них 91 отечественных и 128 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 59 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе"

1. При панкреонекрозе свищи желудочно-кишечного тракта наблюдаются у 13,9% больных. Он носят преимущественно несформированный характер и отличаются клиническими проявлениями, а именно: у 25,6% больных сопровождаются клиникой перитонита (1 тип); у 5,6% больных - клиникой внутрибрюшного абсцесса (2 тип); у 42,1% больных химус выделяется по установленным дренажам (3 тип); у 19,7% пациентов открывается в лапаротомную рану при эвентерации (4 тип). Сформированный характер свища (5 тип) отмечается в 7% случаев.

2. В основе развития свища при панкреонекрозе лежат сосудистые нарушения, начинающиеся как со стороны слизистой (связанные с ферментемией), так и со стороны серозной оболочки полых органов (обусловленные воздействием некротизированной парапанкреатической клетчатки).

3.