Различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций
Среди многочисленных операций при стрессовом недержании мочи особенно надежной считается петлевая пластика для устранения недостаточного закрытия сфинктера мочевого пузыря. В результате операции удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к лобковому симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря.
Весьма перспективной и в значительной степени физиологичной является идея создания сфинктера мочевого пузыря из окружающей скелетной мускулатуры. R. Goebel (1910) предложил использовать для этой цели пирамидальные мышцы живота. W. Stoeckel (1917) вместе с этими мышцами брал апоневроз и фасцию. Это весьма существенное дополнение, так как при этом увеличивается прочность и сохраняется иннервация и кровоснабжение мышечно-апоневротических лоскутов. Чрезвлагалищным доступом обнажают шейку мочевого пузыря и его дно, разошедшиеся мышечные волокна сшивают между собой и тем самым укрепляют сфинктер мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Затем переходят в надлобковую область. Выкраивают сухожильно-мышечные пластинки из апоневроза прямых и пирамидальных мышц живота. Войдя в позадилобковое пространство, выделяют шейку мочевого пузыря по всей окружности. Далее рассекают по средней линии мышечно-апоневротическую пластинку и проводят каждую ее половину вокруг шейки мочевого пузыря, сшивая друг с другом над уретрой. Заканчивают операцию ушиванием надлобковой и влагалищной ран (рис. 152).
Рис. 152. Операция Гебеля — Штеккеля. Объяснение в тексте.
Авторы рассчитывали, что мышечно-апоневротические стебли возьмут на себя роль внутреннего сфинктера и созданный “жом” будет сдавливать шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры. В 1921 г. W. Stoeckel высказал другую концепцию: эффект операции обусловлен подтягиванием уретры к лобковому симфизу и образованием перегиба мочеиспускательного канала. Не всегда можно выкроить фасциальные лоскуты достаточной длины в связи с различным строением пирамидальных и прямых мышц живота и потерей стабильности передней брюшной стенки. Иногда наступает настолько жесткая фиксация шейки мочевого пузыря, что нарушается подвижность органа.
Операция Гебеля — Штеккеля технически трудна и травматична, и несмотря на это она почти на протяжении четверти века была наиболее популярной. Об успешном ее применении сообщают Т. А. Серова (1965), Spielman и Kuhtil (1962), С. Smith и J. Carderol (1979). Наиболее частые осложнения — это уретро-пузырно-влагалищные свищи [Ларионова Г. А., 1974]. Частота рецидивов составляет 10% [Bogdan С., Varga L., 1977].
Известны многочисленные модификации этой операции. Суть их сводится к замене мышц, привлекаемых для укрепления сфинктера мочевого пузыря различными тканями.
A. Aldridge (1946) применил для пластики фасциальные лоскуты из наружных косых мышц живота (рис. 153), L. Маzurek (1952)—поперечные лоскуты из прямых мышц живота, сшивая их с передней стенкой влагалища, предварительно перекрещивая над уретрой. Л. Я. Шницер (1959) выкраивает поперечные лоскуты S-образным разрезом из прямых мышц живота. Последние проводятся под начальной частью уретры и сшиваются над ней в виде кольца.
Рис. 153. Операция Олдриджа. Объяснение в тексте.
Для “подвешивания” уретры применяют ткани органической и неорганической природы: кожные лоскуты [Гончар М. А., Тюрин А. И., 1964; Socquet, 1967], сухожилия теленка [Delinotte P., 1952], лоскут из слизистой оболочки влагалища [Кга-atz Н., 1964], кетгутовые нити |[Lich R. Jr., Mourer E. J., 1959; Rometti A., 1960], лиофилизированную твердую мозговую оболочку человека [Kremling H. et al., 1974]. В последние годы стали применять синтетические ткани: шелковые лигатуры [Тетрадов А. Н., 1961], ленты из летиланлавсана [Давыдов С. Н., Златкин Л. С., 1970] или нейлона [Zoedler D., 1961] или мерсилена [Moir Ch., 1968] и т. д.
В настоящем руководстве подробно описаны 4 наиболее эффективные операции, применяемые для лечения этого заболевания. К такому выводу мы пришли после многолетней кропотливой работы над этой проблемой. Одна из них — фиксация шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала к лобковому симфизу (позадилобковая уретропексия), а также операции Лукича, Пускариу и Штеккеля — Краатца в нашей модификации.
