 |
Понедельник 07.07.2025 21:18 |
Статистика |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
|
Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Регистрация | Вход |
Мой сайт |
Главная » 2013 » Март » 28 » Валихан новруз оглы новые оперативно-инструмент�
|
|
|
Валихан новруз оглы новые оперативно-инструмент�
Клинические исследования
Интраоперационная аппаратная коррекция лапаротомной раны с использованием компенсирующего устройства проведена у 68 больных в комплексной профилактике послеоперационных раневых осложнений. Было установлено, что при адекватном хирургическом доступе и мышечной релаксации сила ретракции составляла 63,7±1,9Н. В условиях недостаточной миорелаксации, либо чрезмерного растяжения лапаротомной раны, пружина компенсирующего устройства обеспечивала некоторую амортизацию. Показания градуированной шкалы более 85,2Н свидетельствовали о значительном сдавлении тканей лопатками ретрактора в лапаротомной ране, что требовало уменьшения силы натяжения ранорасширителя.
У 11 больных разведение лапаротомной раны выполняли с компенсирующим устройством при силе ретракции от 85,2Н и свыше 107Н. Нагноение раны при этом произошло у 9 пациентов, у 2-х-диагностированы серомы. Гнойно-воспалительные осложнения отмечались в области ранее находившихся ретракторов и в нижнем углу раны. У остальных 57 больных, которым производилась аппаратная коррекция хирургического доступа, раны зажили первичным натяжением. Сила ретракции при этом варьировала от 49,9Н до 70,5Н. Измерения, производимые во время оперативного вмешательства показали, что при нагрузке на края раны лопатками ранорасширителя более 107Н происходило резкое снижение локальной пульсации и уровня О2 в периферической крови (рис.14).

Рис. 14. Показатели локальной пульсации и уровня О2 в крови краев ла-
паротомной раны при различных нагрузках ранорасширителя.
Гистологические исследования показали, что в случаях, когда при операциях длительностью более 2,5 часов использовался ранорасширитель без компенсирующего устройства, в тканях, взятых под лопатками расширителя, наблюдались признаки массивной деструкции в виде больших полей некроза. В клеточных инфильтратах преобладали лимфоциты, в глубжележащих отделах встречались кровеносные сосуды с облитерированным просветом и резким изменением интимы, а также сохранялись фокусы резкой лейкоцитарно- геморрагической инфильтрации с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Мышечная ткань имела признаки интерстициального миозита и отёка волокон. Между миоцитами наблюдалась диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Кроме того, отмечалось резкое полнокровие, выход форменных элементов за пределы сосудистого русла, периваскулярный отёк мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки.
У больных, оперированных с использованием ранорасширителя с компенсирующим устройством, во всех случаях после удаления ретракторов наблюдалось отсутствие ишемии тканей (длительность операции более 2,5ч). Массивных фокусов некроза и разлитой воспалительной инфильтрации не выявлено. В клеточном составе преобладали лимфогистиоцитарные элементы. Нейтрофильные лейкоциты практически не встречались, как отсутствовали и крупные фокусы некроза. Наблюдался умеренный периваскулярный интерстициальный отёк мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки. Отсутствовали признаки гранулематозного воспаления и разлитая воспалительная лейкоцитарная инфильтрация в мышечно–апоневротической ткани.
На основании проведенных клинико-анатомических и экспериментальных исследований установлено, что определенную роль в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран играют степень повреждения и возникающие микроциркуляторные нарушения в момент длительного механического сдавления ретрактором. Воспалительная реакция в ране развивалась преимущественно в области нахождения ретрактора. Аппаратная коррекция хирургического доступа ретрактором М.З.Сигала-К.А.Кабанова, дополненным компенсирующим устройством, оказывает положительное влияние на репаративно-пролиферативный процесс, проявляющийся в отсутствии крупных очагов некроза в области избыточного сдавливания мягких тканей брюшной стенки при натяжении их лопатками.
Проведенные исследования у 334 больных контрольной группы, где для ушивания срединной лапаротомной раны использовались узловые и непрерывные обвивные швы, а края раны разводились ретрактором М.З. Сигала-В.К. Кабанова заживление раны без осложнения наблюдалось у 213 больных (63,8%). Гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения ран имели место у 121 больного (36,2%). Серомы составили 9,9%, инфильтраты– 8,1%, лигатурные свищи–2,7%, нагноение ран– 13,5%, эвентрации–2,1%. У 38 пациентов имело место сочетание различных гнойно-воспалительных осложнений.
Использование непрерывного матрацного шва апоневроза срединной лапаротомной раны у 62 больных, оперированных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, позволило выявить следующие его преимущества: чередованием захвата тканей в шов различной по ширине достигается хорошая адаптация краев раны брюшины и мышечно-апоневротических слоев и достаточно надежная их фиксация; непрерывность шва с различной шириной захвата обеспечивает равномерное натяжение тканей с сохранением местного кровотока; происходит более точное анатомическое сопоставление тканей передней брюшной стенки; получение более герметичного и прочного шва позволяет полностью изолировать брюшную полость от подкожной жировой клетчатки.
Осложненное течение раневого процесса в виде серомы отмечено у 3(4,8%) больных, инфильтрат- у 2 (3,2) пациентов с ожирением I–II степени. У 2 (3,2%) оперированных с местным гнойным перитонитом в результате деструкции воспалённого органа на ограниченном участке наблюдалось нагноение раны. Послеоперационной эвентрации и грыж не выявлено. У контрольной группы больных нагноение раны выявлено у 35(15,2%) пациентов с применением узловых и у 10(8,1%)- с применением непрерывных обвивных швов. Причем у 7(2,1%) из них с узловыми швами произошла частичная эвентрация в гнойную рану.
По данным УЗИ лапаротомные раны, ушитые с использованием непрерывного матрацного шва, находились в более выгодных условиях, с точки зрения заживляемости, чем раны, ушитые узловыми и непрерывными обвивными швами. Это проявлялось в укорочении воспалительной фазы раневого процесса, в результате чего наблюдалось более раннее образование и созревание соединительно-тканного рубца (рис. 14). Так, на 5-й день после операции ширина гипоэхогенной зоны в основной группе больных была в 1,7 и 1,4 раза меньше по сравнению с больными, у которых для соединения краев раны мышечно-апоневротического слоя использовались узловые и непрерывные обвивные швы соответственно. Это свидетельствовало о том, что в контроле в процесс воспаления вовлекалось более широкая зона апоневроза белой линии живота, чем у пациентов основной группы. Уменьшение ширины гипоэхогенной зоны в области лапаротомной раны на 10-й день после операции, по сравнению с 5-м днем исследования, в основной группе происходило на 39,4%, а с применением узловых и непрерывных обвивных швов соответственно на 13,5% и 27,2%.

Рис. 14. Показатели УЗИ ширины гипоэхогенной зоны (мм) в области операционной
раны мышечно-апоневротического слоя, ушитой различными способами
Проведенные УЗИ передней брюшной стенки у больных с использованием непрерывного шва с созданием дубликатуры показали, что в первые сутки после операции на эхограммах определялось утолщение ткани в 1,4-1,8 раза. Между слоями сопоставленных участков апоневроза определялся гипоэхогенный слой, толщина которого изменялась в зависимости от сроков заживления раны. Так, толщина гипоэхогенной зоны на 3-и сут составляла 4,3±0,4 мм, на 5-е -3,4±0,3 мм, а на 7-е сут снижалась до 1,3±0,2 мм. На 10-е сут послеоперационного периода мышечно-апоневротический слой в области дубликатуры выглядел как однородная гиперэхогенная структура толщиной 4,8±0,4 мм и шириной 7,2±0,6 мм.
Изменение толщины гипоэхогенной зоны у больных с неосложненным течением раневого процесса было направлено в сторону уменьшения последней, появления участков с повышенной эхогенной структурой, либо сопровождалось переходом гипоэхогенной зоны в гиперэхогенную на 10-е сут послеоперационного периода в фазе регенерации. Увеличение толщины гипоэхогенной зоны через 5 сут после операции (более 4 мм) без тенденции к ее снижению в последующие дни послеоперационного периода позволяло предположить отклонение от нормального течения раневого процесса и свидетельствовало о высокой вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны. Наличие данных УЗИ, свидетельствующих о воспалительном процессе в области дубликатуры апоневроза, имело место у 2 больных, которым произведена ревизия раны. Эвентрации и послеоперационной грыжи не наблюдалось. В табл.3 представлены сводные данные о частоте и характере послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран у больных контрольной и основной группы.
Таблица 3
Частота и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после лапаротомии у больных контрольной и основной группы
Характер осложнения
Контрольная
п=334
Основная
п=196
абс.
%
абс
%
Серома
33
9,9
5
2,5
Инфильтрат
27
8,1
3
1,5
Лигатурный свищ
9
2,7
-
-
Нагноение
45
13,5
5
2,5
Эвентрация
7
2,1
-
-
Итого
121
36,2
13
6,5 Проведенное исследование показало, что к моменту выполнения релапаротомии у 364 (90%) больных послеоперационный шов был воспален и инфильтрирован. У 320 (80,2%) пациентов имело место нагноение с частичным некрозом краев раны.
Основной причиной повторного чревосечения являлись послеоперационный перитонит (48,9%), эвентрация (26,2%), кишечная непроходимость (12,6%), кровотечение (9,4%), и панкреатит (2,9 %). Наиболее часто релапаротомии наблюдались у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и перфорацией (25,8%), открытой и закрытой травмой живота (19,3%), острым аппендицитом (11,8%), раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью (8,6%), острой спаечной кишечной непроходимостью (7,2 %).
Анализ традиционного способа ушивания операционной раны после релапаротомии показал, что существенным недостатком его является избыточное травмирование воспаленных, инфильтрированных и ригидных тканей в момент их стягивания. Применяемые для этого узловые, П- и 8-образные швы на протекторах, заметными преимуществами по сравнению с другими способами ушивания не обладали. Напротив, захватывание и пережатие больших участков тканей брюшной стенки, значительно ухудшало их кровоснабжение. После ушивания релапаротомной раны с помощью металлических опорных спиц на фоне гнойного воспаления у 7 пациентов из 15 наблюдалось прорезывание швов и частичное расхождение краев раны, что в 1 случае привело к развитию эвентрации. Развившиеся осложнения наступили вследствие выявленных недостатков данного способа: излишняя травматизация краев раны шовными нитями большего диаметра при их сближении в условиях повышенного внутрибрюшного давления; отсутствие надежной иммобилизации краев раны; технические трудности при разведении краев раны во время повторных операций.
После традиционного способа ушивания релапаротомной раны эвентрации возникли у 43 (16,7%) из 258 оперированных, а кишечные свищи- у 25(9,7%) пациентов. Условно-асептическая эвентрация наблюдалась у 12 (27,9%) больных, гнойная– у 31 (72,1%) пациента. Умерло 104 больных (40,3 %). Основной причиной летальности у 67 (64,4%) пациентов явилось полиорганная недостаточность, развившаяся в результате раневого (нагноение ран, эвентрация, кишечные свищи) и абдоминального сепсиа. У 15 (14,4%) больных имелась ТЭЛА и инфаркт миокарда. В послеоперационном периоде выявлено большое количество назокомиальных пневмоний 22 (21,2%) случая), связанных в первую очередь с сохраняющимся повышенным внутрибрюшным давлением, снижением легочной вентиляции и развитием отека легких. На этот факт обращается внимание и в литературе (Врублевский Н.М., 2008).
Разработанный аппаратный способ лечения применялся у 147 больных, из них СпАРК для одномоментного ушивания использован у 30 (20,4%) пациентов. В данной группе релапаротомные раны ушивались послойными узловыми швами у 16 больных. У 5 из них возникло нагноение раны, а у 3- прорезались кожные швы. Съемный кожно-апоневротический шов применялся у 14 больных. Нагноение наблюдалось в 1 случае и прорезывание швов кожи у 1 пациента. Эвентрация возникла в 2 случаях, кишечный свищ- у 2 пациентов. Недостатками одномоментного аппаратного способа ушивания раны являлось: отсутствие иммобилизации краев раны; излишнее давление шовных нитей на сшиваемые ткани после удаления аппарата, что и привело к нагноению послеоперационной раны у 6 (20%) больных.
У 117 (79,6%) больных различные варианты СпАРК оставались на ране после ушивания до образования прочного рубца. После аппаратного сопоставления краев раневого дефекта с оставлением СпАРК, послойными узловыми швами раны ушивались у 59 (40,1%) больных, разработанными съемными кожно-апоневротическими швами- у 58 (39,6%) пациентов из 147 больных. При послойном ушивании узловыми швами нагноение со стороны послеоперационной раны наблюдалось у 10 (16,6%) больных: в 5 случаях с применением СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны, в 3- СпАРК с параллельным проведением прямых спиц через края раны и в 2- СпАРК с параллельным проведением изогнутых спиц через края раны. При применении съемных швов нагноение раны выявлено у 3 (5,3%) больных (Р Результаты применения аппаратного способа лечения релапаротомных ран приведены в табл.4. Как видно из таблицы, из 147 больных основной группы умерло 29 (19,7%) человек. Причины летальности: полиорганная недостаточность, развившаяся в результате абдоминального сепсиса– 19 (65,5%) случаев, раневого- 3 (10,3%), пневмония– 3 (10,3%), ТЭЛА и инфаркт миокарда– 4 (13,8%) случаев. Снижение летальности в основной группе больных произошло за счет уменьшения как местных, так и общих послеоперационных осложнений. Этому способствовало декомпрессивное дозированное закрытие релапаротомной раны, осуществляемое под контролем внутрибрюшного давления, надежная иммобилизация краев раны до наложения швов и после ушивания раны. Применение аппаратной управляемой программированной релапаротомии в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом сокращало время операции и упрощало технику проведения санационной релапаротомии, делая ее малоболезненной, менее травматичной и более совершенной.
Таблица 4
Ближайшие результаты комплексного лечения больных после релапаротомии с применением традиционного и аппаратного способа лечения раны
Способ лечения
Всего
Умерло
Осложнения
Эвентрация
Рецидив эвентрации
Нагноение
Кишечный
свищ
Традиционный
258
104(40,3%)
43(16,7%)
17(6,6%)
152(58,9%)
25(9,7%)
Аппаратный
147
29(19,7%)
2(1,4%)
2(1,4%)
19(12,9%)
3(2,04 %)
Ультразвуковые исследования свидетельствовали, что на 5-й день после аппаратного способа ушивания раневого дефекта после релапаротомии ширина гипоэхогенной зоны в среднем равнялась 15,60,8 мм. На 10-й день происходило достоверное (Р При лечении гранулирующих ран одномоментное аппаратное сближение краев раны применялось у 48 пациентов основной группы. СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны использовался у 31 больного. При наличии выраженной подкожной клетчатки СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны применен у 9 пациентов. У 12 больных использовался СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны со съемными браншами, края которого выполнены закругленными, что предупреждало образование пролежней кожи при длительной репозиции краев раны. СпАРК с параллельным проведением спиц через края раны использовался у 17 пациентов.
Дозированное сопоставление краев раневого дефекта проводилось у 22 больных. У 6 пациентов после эвентрации гранулирующая рана сочеталась с тонкокишечными свищами. Средние сроки дозированного сопоставления краев раны брюшной стенки составили 8,1+1,2 сут. Прижимные пластины сдвигались постепенно, в течение 5-15 дней, с целью «привыкания» тканей к условиям натяжения, что исключало разрывы тканей, не нарушало локального кровообращения и не вызывало болей.
В процессе лечения применялась активная аспирация раневого экссудата и содержимого из брюшной полости с помощью поролоновой дренажной системы и предложенного нами дренажного устройства в комбинации с поролоном. Проведенные исследования показали, что за счет капиллярных трубок малого диаметра (d=3-5 мм) и отверстий на трубках со стороны рабочего конца дренажного устройства происходило адекватное поступление, даже небольшого количества воспалительной жидкости из раневого канала, что позволяло дренировать различные по сложности раневые поверхности. Для изменения формы дренажа подтягивали леску и сворачивали плоское дренажное устройство с образованием многотрубчатого желоба или многотрубчатого дренажного устройства. Использование разработанного дренажа у 22 больных основной группы позволило решить задачу эффективного дренирования, тем самым сократить время течения процесса воспаления и способствовать снижению числа послеоперационных осложнений.
Применение аппаратного способа лечения гранулирующих ран позволяло не дожидаясь плотного спаяния тканей, производить раннюю радикальную хирургическую обработку раневого дефекта с иссечением всех девитализированных тканей и удалением лигатур. Это способствовало в дальнейшем существенному сокращению первой фазы раневого процесса и раннему появлению грануляций (табл. 5).
Таблица 5
Динамика заживления гнойной лапаратомной раны при аппаратном и традиционном способах лечения
Способ
лечения
Сроки (дни)
Стихания признаков местного воспаления
Появления
грануляций
Очищения
Пребывания
в стационаре
Традиционный n= 100
6,80,2
13,3 1,2
15,2 1,3
42,6 5,4
Аппаратный n = 70
4,60,1
4,6 0,4
6,8 0,4
31,4 4,3
Р
0,01
0,01
0,01
Установлено, что при аппаратном способе лечения количество микроорганизмов в тканях достоверно уменьшалось к 5-у дню с 108-9 до 102-3 КОЕ/г. При традиционном способе такое снижение наблюдалось лишь к 9-10– му дню с момента начала лечения.
Применение аппаратного способа лечения гранулирующих ран передней брюшной стенки позволило улучшить результаты комплексного лечения больных с данной патологией. Так, по сравнению с традиционным способом наложения швов использование аппаратного способа лечения гранулирующих ран мягких тканей с помощью СпАРК способствовало уменьшению количества послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений с 59 до 17,1% (р0,05). При аппаратном способе лечения хорошие результаты получены у 60 (85,7%) больных, удовлетворительные – у 8 (11,4%), а неудовлетворительные у 2 (2,9%) пациентов, при традиционном способе соответственно у 39(39%) и 38(38%), неудовлетворительные – у 23 (23%) пациентов. Кроме того, в основной группе хороший косметический эффект отмечен у 60 больных (85,7%), а в контрольной – у 35 (35%). При этом средний срок пребывания больных в стационаре сократился на 11,2±1,4 дней.
|
|
|
Просмотров: 614 |
Добавил: walkno
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|